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生育保險

湛江市生育保險醫療費用待遇申請辦事指南

時間:2018-10-20 12:31:06   作者:   來源:   閱讀:108   評論:0
一、受理范圍
符合湛江市職工生育保險醫療費用待遇申請條件的:
1.湛江市職工生育保險參保人,
2.失業前已參加職工生育保險的領取失業金期間參保人,
3.我市退休人員,
4.男參保職工未就業配偶(未享受其它社會保障待遇),
    二、設立依據
1. 《廣東省職工生育保險規定》(廣東省人民政府令第203號)
2. 《湛江市職工生育保險辦法》(湛府〔2016〕3號)
3. 《關于職工生育保險醫療費用報銷有關問題的通知》(湛社保〔2016〕16號)
4.《關于做好醫療生育保險“減證便民”有關工作的通知》(粵社保辦〔2018〕158號)
5.《關于落實生育保險證明材料信息共享工作的通知》(粵社保函〔2018〕380號)
6.《關于調整生育保險待遇申請資料的通知》(湛社保〔2018〕189號)
三、實施機關
湛江市區參保在市社保局受理及經辦,各縣(市)參保在對應的縣(市)社保局受理及經辦。
    四、辦理條件
 業務情形 1: 職工生育保險醫療費待遇申請
設立依據
《湛江市職工生育保險辦法》(湛府〔2016〕3號
《關于職工生育保險
醫療費用報銷有關問題的通知
》(湛社保〔2016〕16號
必要條件
滿足下列條件的,予以辦理:
1).201511起發生的生育醫療費用(住院的以出院日期為準、門診以費用日期為準,停保期間的費用不能報銷,2014年及以前費用按之前政策辦理);
2).職工生育或施行計生手術時正常參保,且之前已累計參加生育保險滿一年(未滿一年的至申請報銷時已累計參保滿一年);
3).當次生育符合計劃生育政策;
不予辦理的情形:
1)因醫療事故發生的應當由醫療機構承擔的費用;
2)應當由公共衛生或者計劃生育技術服務項目負擔的費用;
     3)應當由基本醫療保險基金或者工傷保險基金支付的費用;
4)在國外或者港澳臺地區發生的醫療費用;
5)法律、法規、規章規定不應當由生育保險基金支付的其他醫療費用。
 業務情形 2: 參保男職工未就業配偶生育醫療費待遇(按城鄉醫保生育待遇標準)申請
設立依據
《湛江市職工生育保險實施辦法》(湛府〔2016〕3號
《關于職工生育保險
醫療費用報銷有關問題的通知
》(湛社保〔2016〕16號
必要條件
滿足下列條件的,予以辦理:
1).201511起發生的住院生育醫療費用(以出院日期為準);
2).男職工在配偶生育時正常參保,且之前已累計參加生育保險滿一年(未滿一年的至申請報銷時已累計參保滿一年);
3).該次生育符合計劃生育政策;
4).男職工未就業配偶未享受其他社會保障醫療費用待遇。
不予辦理的情形:
1)因醫療事故發生的應當由醫療機構承擔的費用;
2)應當由公共衛生或者計劃生育技術服務項目負擔的費用;
      3)應當由基本醫療保險基金或者工傷保險基金支付的費用;
4)在國外或者港澳臺地區發生的醫療費用;
    5)法律、法規、規章規定不應當由生育保險基金支付的其他醫療費用。
 業務情形 3: 領取失業金期間失業人員生育醫療費待遇申請
設立依據
《湛江市職工生育保險實施辦法》(湛府〔2016〕3號
《關于職工生育保險
醫療費用報銷有關問題的通知
》(湛社保〔2016〕16號
必要條件
滿足下列條件的,予以辦理:
1).領取失業金期間發生的生育醫療費用(住院的以出院日期為準、門診以費用日期為準);
2).失業前已累計參加生育保險滿一年;
3).該次生育符合計劃生育政策;
不予辦理的情形:
1)因醫療事故發生的應當由醫療機構承擔的費用;
2)應當由公共衛生或者計劃生育技術服務項目負擔的費用;
    3)應當由基本醫療保險基金或者工傷保險基金支付的費用;
4)在國外或者港澳臺地區發生的醫療費用;
    5)法律、法規、規章規定不應當由生育保險基金支付的其他醫療費用。
     業務情形 4: 退休人員退休后生育醫療費待遇申請
設立依據
《湛江市職工生育保險實施辦法》(湛府〔2016〕3號
《關于職工生育保險
醫療費用報銷有關問題的通知
》(湛社保〔2016〕16號
必要條件
滿足下列條件的,予以辦理:
1).退休人員退休后發生的生育醫療費用(住院的以出院日期為準、門診以費用日期為準);
2).該次生育符合計劃生育政策;
不予辦理的情形:
1)因醫療事故發生的應當由醫療機構承擔的費用;
2)應當由公共衛生或者計劃生育技術服務項目負擔的費用;
    3)應當由基本醫療保險基金或者工傷保險基金支付的費用;
4)在國外或者港澳臺地區發生的醫療費用;
    5)法律、法規、規章規定不應當由生育保險基金支付的其他醫療費用。
 
 五、申請材料
紙質申請材料采用A4紙,手寫材料應當字跡工整、清晰,復印件申請人均應簽名、復印清晰、大小與原件相符。
表1職工生育保險醫療費待遇申請材料目錄
材料名稱
要求(本市戶籍和非本市戶籍參保人所需資料)
原件
份數(份/套)
復印件
份數(份/套)
紙質/電子版
湛江市職工生育醫療費待遇申請表
按申請表內容填寫。     
1           
0
紙質
醫療費用專用收據或發票
財稅或部隊統一票據,字跡清晰。           
1           
0
紙質
醫療費用明細匯總清單
加蓋醫療機構印章,與票據發票金額相符,字跡清晰可辨。             
1           
0
紙質
診斷證明或其他醫學證明材料
加蓋醫療機構證明專用印章,字跡清晰可辨。
1           
0
紙質
申領職工生育保險待遇承諾書
無法在廣東省電子證照系統查詢到嬰兒出生或死亡證明和符合計劃生育規定的證明材料
1
0
紙質
材料名稱
要求(非本市戶籍參保人所需資料)
原件
份數(份/套)
復印件
份數(份/套)
紙質/電子版
符合計劃生育規定的證件或證明
    證件類需提供原件及復印件,證明類收取原件(計生手術類不需要提供)。
1           
1
紙質
嬰兒出生或死亡證明
原件核對后退回。           
1           
1
 紙質  
表2職工未就業配偶一次性生育醫療補貼申領申請材料目錄
材料名稱
要求(本市戶籍和非本市戶籍參保人所需資料)
原件
份數(份/套)
復印件
份數(份/套)
紙質/電子版
結婚證
原件核對后退回。   
1           
1
紙質           
湛江市職工生育醫療費待遇申請表
按申請表內容填寫。     
1           
0
紙質
醫療費用專用收據或發票
財稅或部隊統一票據,字跡清晰。           
1           
0
紙質
醫療費用明細匯總清單
加蓋醫療機構印章,與票據發票金額相符,字跡清晰可辨。             
1           
0
紙質
診斷證明或其他醫學證明材料
加蓋醫療機構證明專用印章,字跡清晰可辨。
1           
0
紙質
申領職工生育保險待遇承諾書
無法在廣東省電子證照系統查詢到嬰兒出生或死亡證明和符合計劃生育規定的證明材料
1
0
紙質
材料名稱
要求(非本市戶籍參保人所需資料)
原件
份數(份/套)
復印件
份數(份/套)
紙質/電子版
符合計劃生育規定的證件或證明
    證件類需提供原件及復印件,證明類收取原件(計生手術類不需要提供)。
1           
1
紙質
嬰兒出生或死亡證明
原件核對后退回。           
1           
1
 紙質  
配偶戶籍地城鄉(鎮)居民醫保或新型農村合作醫療經辦機構出具的未享受當地生育報銷待遇的證明
收取原件(未就業配偶是本市戶籍的不需提供)
1           
0
紙質
參保配偶戶口本
原件核對后退回。   
1           
1
紙質
表3領取失業金期間失業人員生育醫療費待遇申請材料目錄
材料名稱
要求
原件
份數(份/套)
復印件
份數(份/套)
紙質/電子版
湛江市職工生育醫療費待遇申請表
按申請表內容填寫。     
1           
0
紙質
醫療費用專用收據或發票
財稅或部隊統一票據,字跡清晰。           
1           
0
紙質
醫療費用明細匯總清單
加蓋醫療機構印章,與票據發票金額相符,字跡清晰可辨。             
1           
0
紙質
診斷證明或其他醫學證明材料
加蓋醫療機構證明專用印章,字跡清晰可辨。
1           
0
紙質
申領職工生育保險待遇承諾書
無法在廣東省電子證照系統查詢到嬰兒出生或死亡證明和符合計劃生育規定的證明材料
1
0
紙質
表4退休人員退休后生育醫療費待遇申請材料目錄
材料名稱
要求
原件
份數(份/套)
復印件
份數(份/套)
紙質/電子版
湛江市職工生育醫療費待遇申請表
按申請表內容填寫。     
1           
0
紙質
醫療費用專用收據或發票
財稅或部隊統一票據,字跡清晰。           
1           
0
紙質
醫療費用明細匯總清單
加蓋醫療機構印章,與票據發票金額相符,字跡清晰可辨。             
1           
0
紙質
診斷證明或其他醫學證明材料
加蓋醫療機構證明專用印章,字跡清晰可辨。
1           
0
紙質
申領職工生育保險待遇承諾書
無法在廣東省電子證照系統查詢到嬰兒出生或死亡證明和符合計劃生育規定的證明材料
1
0
紙質
 
六、辦理結果
受理后,我局按政策核定申請人的待遇金額,制作《湛江市職工生育保險醫療費用結算單》,待遇按規定轉賬到申請人提供的保障卡金融賬戶或銀行賬戶。
七、辦理時限
申請時限
由于政策出臺遲的原因,201511日至2016131日期間生育或計生手術的,生育保險醫療費用待遇申請時限統一延長至201721日止;201621日起生育或計生的,生育保險醫療費用待遇申請時限按規定為:分娩或手術的次月起1年內
受理時限
0個工作日           
受理時限說明
參保人申請零星報銷時,經審核符合生育保險規定由生育保險基金支付的,社保機構按照業務經辦工作手冊辦理。
法定辦理時限
30個工作日           
法定辦理時限說明
《廣東省職工生育保險規定》(廣東省人民政府令第203號)第二十九條 按照本規定第二十五條至第二十八條規定申請支付生育醫療費用的,統籌地區社會保險經辦機構應當及時審核;符合支付條件的,社會保險經辦機構應當在接到申請后30日內支付有關費用;不符合支付條件的,應當在30日內作出不予支付的書面決定并說明理由和依據。           
承諾辦理時限
30個工作日           
承諾辦理時限說明
湛江市生育保險業務程序實際在20168月才正式上線試用,每月10日及20日設定為業務支付期,但由于積壓的申請人數眾多,需先行清理積壓,積壓業務清理完畢,才能按正常承諾時限辦理
八、辦理收費
不收費。
九、辦理流程
1.申請
1)預約。無。
2)取號。無。
3)申請接收。湛江市區參保人在湛江市社會保險基金管理局一樓業務科室申請,湛江市下轄各縣(市)參保人,在當地社保局醫療股申請。
2.受理
1)受理審核
受理人員當場對申請材料進行受理審核,審查申請人是否符合申請資格,申請材料是否齊全、格式是否規范、是否符合法定形式;是否屬于本部門受理范圍;符合申請資格、材料齊全、格式規范等符合受理要求的,登陸業務系統正式受理;不符合申請資格,或材料不齊全、格式不規范,或不屬于本部門受理范圍,現場一次性告知申請人。
2)正式受理。登陸業務系統,錄入相關的業務信息,受理成功后,應按業務系統設置,打印受理回執給申請人,受理結束做好業務登記,做好受理前臺與初審后臺業務交接準備工作。
十、咨詢、投訴
1.咨詢
湛江市區參保人咨詢窗口統一設置在市社保局工傷生育科,各縣(市)參保人咨詢窗口設置在對應縣(市)社保局的醫療保險股。
1) 崗位職責和權限。實施機關工作人員有義務準確、可靠地答復申請人的疑問;申請人按照實施機關提供的信息提交行政審批申請的,實施機關應視為符合規定,不得拒絕接受。
2) 咨詢回復
窗口或電話咨詢的,能當場回復的,應當場回復,不能當場回復的,應在2個工作日內以電話的形式回復,有條件的可建立電話錄音;網上咨詢的,應在收到咨詢后3個工作日內回復;信函咨詢的,應在 5個工作日內向申請人寄送具體書面回復材料,同時告知申請人
3) 咨詢、投訴窗口地址及電話
 
經辦機構名稱
地址
咨詢電話
湛江市社保局
赤坎區灣南路31 
3619295
雷州市社保局
雷州市西湖大道170
8814288
吳川市社保局
吳川市海濱街道海濱二路人社局大樓
5330786
廉江市社保局
廉江大道中208
6610297
徐聞縣社保局
徐城鎮徐海路137
4869401
遂溪縣社保局
遂城鎮文東路122
7758390
2.投訴渠道
電話投訴:0759-12333;
網上投訴:http://gdzj.lss.gov.cn/;

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