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醫療保險

瀘州市關于印發瀘州市基本醫療保險實施細則的通知(瀘市人社發〔2018〕2號)

時間:2018-1-6 19:14:34   作者:   來源:   閱讀:4123   評論:0

瀘州市人力資源和社會保障局

瀘   州   市   財   政   局

關于印發瀘州市基本醫療保險實施細則的通知

 

 

各縣(區)人力資源和社會保障局、財政局,各有關單位:

 

根據《瀘州市基本醫療保險實施辦法》(瀘市府發〔2017〕46   號)等相關規定,結合我市基本醫療保險工作實際,制定了《瀘州市基本醫療保險實施細則》,現印發給你們,請遵照執行。

 


瀘州市人力資源和社會保障局 瀘 州 市 財 政 局
2018 年 1 月 2 日

 


瀘州市基本醫療保險實施細則

 

 

 

為做好我市基本醫療保險工作,根據《瀘州市基本醫療保險實施辦法》(瀘市府發〔2017〕46 號,以下簡稱《辦法》)文件精神,制定本實施細則。

 

第一章  統籌層次和覆蓋范圍

 

第一條      瀘州市職工基本醫療保險(以下簡稱職工醫保)、居民基本醫療保險(以下簡稱居民醫保)實行市級統籌。

 

第二條      我市行政區域內的國家機關、社會團體、企業、事業單位、民辦非企業單位、其他組織和有雇工的個體工商戶(以下簡稱用人單位)及其在職職工和退休(職)人員,應當依法參加職工醫保。未超過法定退休年齡的無雇工的個體工商戶、非全日制從業人員及其他靈活就業人員(以下簡稱個體人員),可以選擇參加職工醫保或者居民醫保。

 

我市職工醫保覆蓋范圍以外具有本市戶籍的城鎮居民、農村居民,高校中的大中專學生、中小學、中專、技術學校、職業高中的外地戶籍在校學生及居住本市并辦理了居住證的外地戶籍人員(以下簡稱居民),均可參加居民醫保。與用人單位解除或終止勞動關系后的人員根據本人自愿,可以個人身份參加職工醫保或居民醫保。

 

第二章  參保登記

 

第三條      職工醫保參保登記。

 

(一)用人單位參加職工醫保,應按照國家、省、市有關規定辦理社會保險登記。用人單位應當按月向社會保險費統征窗口(以下簡稱社保統征窗口)申報應繳納的職工醫保費數額,經社保統征窗口核定后在規定期限內繳納。

 

(二)選擇參加職工醫保的個體人員,憑本人身份證到戶籍所在地社保統征窗口辦理職工醫保參保手續。

 

(三)參保人員與用人單位終止勞動關系的,憑解除或者終止勞動合同的證明到參保地或者戶籍地辦理醫保接續手續。

 

第四條      居民醫保參保登記。

 

(一)居民以家庭為單位選擇統一的繳費檔次參保,在戶籍所在地(外地戶籍人員在居住地)鄉鎮(街道)、村(社區)勞動保障機構辦理參保手續。新參保需填寫《瀘州市居民基本醫療保險參保繳費登記表》,提供戶口簿、身份證復印件,未辦理戶籍登記的新生嬰兒需提供出生醫學證明,外地戶籍人員還需提供居住證。

 

(二)高校中的在校大中專學生按《瀘州市人力資源和社會保障局 瀘州市財政局關于大學生參加城鄉居民基本醫療保險有關問題的通知》(瀘市人社發〔2014〕50 號)文件辦理。中小學、中專、技術學校、職業高中的外地戶籍在校學生,以學校為單位,統一進行參保登記。

 

(三)民政、衛計、殘聯部門對享受政府個人繳費補助的人員進行資格確認、參保及信息變更。

 

(四)參保居民死亡或因身份證號碼、戶籍所在地、居住地等基本信息發生變更,本人或家屬攜帶有關證明、材料到鄉鎮(街道)、村(社區)勞動保障機構及時辦理注銷或變更。

 

第三章  繳費管理

 

第五條      職工醫保基金按《辦法》規定的繳費基數和費率由社保統征窗口負責籌集。

 

(一)職工醫保繳費基數按國家統計局規定列入工資總額統計項目的實際收入計算,包括計時工資、計件工資、獎金、津補貼、加班工資以及特殊情況下支付的工資。

 

(二)用人單位應對參保在職職工工資進行年度申報。用人單位應在每年 1 月至 3 月,向社保統征窗口報送《年度職工實際收入情況統計表》、《單位社會保險繳費工資申報匯總表》、《年度社會保險參保繳費公示及個人賬戶情況反饋表》。職工個人工資按上年度月平均工資收入統計,申報工資保留到元。

 

(三)職工醫保繳費以自然年度為準(即從 1 月 1 日至 12月  31 日)。用人單位職工個人工資低于我市上年度職工平均工資的,以我市上年度職工平均工資為基數繳費;上年市平均工資公布前,中斷或終止職工醫保的人員,單位部分由單位進行補差,個人部分不再補差。用人單位職工個人工資高于我市上年度職工平均工資 300%的,以我市上年度職工平均工資的 300%為基數繳費。

 

(四)單位新增參保職工,應在辦理人員新增申報時一并申報人員起薪當月工資。

 

第六條      用人單位足額繳費的劃撥個人賬戶。參保單位欠繳醫療保險費,從欠費次月起停止醫保待遇。欠費在 6 個月以內的,足額繳清所欠保費后,按規定享受待遇。欠費超 6 個月的,用人單位按職工繳費基數的 6%補繳,補計職工繳費年限,不補建個人賬戶,欠費期間其醫保待遇由用人單位支付。

 

第七條      用人單位的人員發生增減變動,應當自用工或起薪之日起 30 日內為其職工辦理參保繳費手續。參保單位申報的新增人員,經社保統征窗口審核確認無誤后,用人單位從申報當月起為其繳納醫療保險費,足額繳費后,其待遇享受時間從用人單位申報之日起計算。參保人員經組織任命調動的,調入單位應當從其調入起薪之月起為其辦理職工醫保參保手續。

 

第八條      職工在統籌地區內發生醫保關系轉移的,只辦理參保關系轉移,不辦理個人賬戶轉移手續。參保人員從統籌地區外轉入醫保關系的,應在 90 日內到參保地社保統征窗口申請辦理參保登記手續,超過 90 日辦理的,按新參保的規定享受待遇。參保人員從統籌地區轉出醫保關系的,到原參保地社保統征窗口辦理醫療保險轉移手續,其結余的個人賬戶資金可隨同轉移。所在單位欠繳醫療保險基金的,應按規定補足繳費金額后,再辦理轉移手續。

 

第九條      用人單位因職工死亡、辭職、解除勞動關系等原因人員減少的,用人單位應在勞動關系終止或解除的當月,到社保統征窗口辦理停止職工醫保的有關手續。

 

第十條       參保職工在與用人單位解除勞動關系 90 日內辦理醫保關系續保手續并繳費,補繳斷保期間的職工醫保費可連續享受職工醫保待遇。超過 90 日辦理的按新參保的規定享受待遇。參保職工在解除勞動關系 90 日內參加居民醫保并繳納當年居民醫保費的,從解除勞動關系當月起按規定享受居民醫保待遇。參加居民醫保的人員,以個體身份參加職工醫保,應連續繳費滿 12 個月(不含折算年限)后,方可按職工醫保規定享受待遇。

 

第十一條       職工醫保與居民醫保不重復享受醫保待遇,兩種待遇同在有效期的,享受職工醫保待遇。參加職工醫保的人員在待遇享受期內,不能參加居民醫保,被征地農轉非人員除外。

 

第十二條       破產改轉制及其他原因終止生產經營的參保單位,若有欠費,須優先向經辦機構一次性清償欠繳的醫療保險費;有接收或繼續經營單位的,由接收或繼續經營單位為職工續繳醫療保險費,并負責繳納欠費。分流職工可以個體身份辦理續保,原單位退休人員職工醫保關系按規定移交職工醫保經辦機構管理。

 

第十三條      已參加職工醫保并連續繳費的單位,其 2003 年5   月以前辦理退休,醫療保險關系未辦理移交的退休人員,可按每人 5000 元一次性繳納醫療保險費,由單位辦理醫療保險移交手續交醫保經辦機構管理。

 

第十四條 個體人員參加職工醫保的參保繳費和管理。(一)個體參保人員,可按本市上上年度職工平均工資的9%繳納醫療保險費,也可單建統籌按 6%繳費。

 

(二)個體人員新參保,足額繳納醫療保險費滿 12 個月后,享受規定的職工醫療保險待遇。

 

(三)個體參保人員按自然年度繳費,繳費時間為每年 9 月1 日至 12 月 31 日一次性繳納下一年度的醫療保險費。未在規定時間內繳費的視為中斷繳費,中斷后重新繳費的視為新參保人員。

 

(四)個體參保人員所繳基本醫療保險費在進入待遇享受期后不予退還。若重新就業,由單位統一繳納醫療保險費的,可退還個人重復繳納部分。

 

第十五條      居民醫保繳費和管理。

 

(一)居民醫保實行按年度繳費,每年 9 月 1 日至 12 月 31日為次年繳費集中辦理期。

 

(二)辦理了本市居住證的外地戶籍人員參加我市居民醫保的,按本地戶籍居民政策繳費。

 

(三)繳費方式。

 

1.銀行繳費:居民在規定的繳費期內,持二代身份證、戶口簿直接到指定銀行繳費;大中專院校攜帶經審定的征繳通知單,到指定銀行繳費。

 

2.銀行代繳:居民與指定銀行辦理代繳協議,指定銀行在規定的繳費期內辦理代繳。

 

3.自主繳費:居民自主選擇“智慧瀘州醫保”微信公眾號等方式進行繳費。

 

4.組織繳費:居民以鄉鎮(街道)為單位統一組織繳費。

 

第十六條      跨統籌地區參加我市居民醫保的人員,90 日內繳納當年保費的,不設待遇等待期,連續享受醫保待遇,超過90   日辦理繳費的,視為中斷繳費,按新參保居民享受待遇。新生兒的父母均參加職工醫保的,需在新生兒出生之日起90   日以內,為新生兒參保并繳納出生當年居民醫保費,方可自出生之日至當年 12 月 31 日按規定享受居民醫保待遇。

 

第四章  繳費年限

 

第十七條       參加職工醫保的人員達到法定退休年齡時累計職工醫保繳費年限應達到男滿 30 年,女滿 25 年;其中,1996年 12 月 31 日以前符合國家計算工齡規定的工作年限視同繳費年限;自 1997 年 1 月 1 日起,職工醫保實際繳費年限從參保繳費之月起開始計算,實際繳費年限不少于 10 年。辦理了職工醫保繳費清算手續的,享受醫保退休人員待遇。

 

第十八條  參加職工醫保的人員達到法定退休年齡時,繳費年限未達到規定的,可按退休審批的參保狀態一次性清算醫保繳費年限;也可選擇繼續繳費至達到規定的繳費年限,繼續繳費滿5   年后仍不足繳費年限的,可按上年市平均工資為基數一次性補繳不足年限的職工醫保費。職工醫保參保人員退休或辦理按月領取職工基本養老金手續時,在 90 日內辦理繳費年限清算手續的,從辦理退休或按月領取職工基本養老金手續的次月起享受退休人員醫保待遇;超過90   日辦理的,從清繳次月起享受退休人員醫保待遇。已按月領取職工基本養老金但未曾參加職工醫保的人員,可一次性清算職工醫保繳費年限,從辦理繳費之月起 12 個月后享受退休人員醫保待遇。一次性補繳費后在待遇等待期內死亡的,可退還一次性補繳費用。

 

第十九條      選擇一次性補繳不足年限的職工醫保費的,補繳年限不補建個人賬戶。

 

(一)用人單位的退休人員,以辦理退休時本人職工醫保繳費基數為準,按 9%的繳費比例,一次性繳納不足年限的醫療保險費。

 

(二)以個體參保人員身份辦理退休的人員,以當年個體繳費基數,按 9%的繳費比例一次性補繳不足年限的醫療保險費。

 

(三)已辦理了按月領取職工基本養老金手續未參加職工醫保的退休人員,可以補繳時上年度全市職工平均工資為基數按9%的繳費比例,一次性繳納醫療保險費后參加職工醫保。

 

第二十條      用人單位未按規定參加職工醫保,導致職工醫保繳費年限不足的,在終止、解除勞動關系時或以單位職工身份退休時,由用人單位按上年度職工工資的 6%補繳應參保未參保年限的醫療保險費,補計職工繳費年限,不補建個人賬戶,補計繳費年限期間的醫保待遇由用人單位承擔。按 6%補繳費的年限不超過 10 年。

 

第二十一條      我市被征地農轉非人員一次性繳納的居民醫保費按每 3 個月折算 1 個月職工醫保繳費年限計算。

 

第五章  職工醫保個人賬戶

 

第二十二條     醫保經辦機構按規定建立個人賬戶。個人賬戶由個人繳費全部和單位繳費的 30%左右組成。個人賬戶資金包干使用,主要用于支付門診醫療費用和住院個人承擔的醫療費用。

 

第二十三條     用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分,一部分用于建立統籌基金,一部分劃入個人賬戶。劃入個人賬戶的比例為用人單位繳費的 30%左右。職工醫保個人賬戶分為基礎賬戶和年齡賬戶兩部分:

 

(一)基礎賬戶。繳費人員按個人繳費基數的 2%確定;退休人員按與上年全市平均養老金相適應水平的 3%確定,具體標準由市人力資源社會保障局公布。

 

(二)年齡賬戶。由年齡系數乘以參保人員年齡構成。年齡系數以上年單位繳費的 30%以內扣除劃入退休人員個人賬戶后的剩余額,除以全部參保人員年齡之和。年齡系數由市人力資源社會保障局公布。

 

第二十四條     個人賬戶利息計算方法:個人賬戶每年計算利息,利息基數為年度結算時的個人賬戶余額。在每年年度結算時按照當期 3 個月定期銀行存款利率計算。利息納入個人賬戶使用。

 

第二十五條     參保人員死亡后,其職工醫保個人賬戶余額依法繼承。

 

第六章  居民醫保家庭門診賬戶

 

第二十六條      家庭門診賬戶為居民醫保基金的組成部分,實行總額控制,家庭成員之間可共享,當年未使用的家庭門診賬戶可跨年度結轉使用。參保家庭未連續參保繳費的,從未連續繳費的當年起,將家庭門診賬戶歷年累計余額調整為統籌基金,不再結轉使用。家庭成員在本地參加居民醫保時,因戶籍變化等原因需調整家庭門診賬戶余額的,按家庭成員平均金額調整。家庭門診賬戶主要用于支付符合基本醫療保險政策的普通門診醫療費用和住院個人承擔的費用。

 

第七章  醫療保險待遇

 

第二十七條     醫保支付范圍按照四川省基本醫療保險《藥品目錄》、《診療項目目錄》和《醫療服務設施項目范圍》(以下簡稱《三個目錄》)的規定執行;醫療保險報銷標準按照價格主管部門制定的價格標準或醫保談判價格執行。今后國家、省或市有新規定的,按新規定執行。

 

《三個目錄》中的甲類項目費用全部納入政策范圍內費用,乙類項目費用按比例納入政策范圍內費用,非基本項目費用不納入政策范圍內費用。

 

第二十八條     普通門診待遇。

 

(一)職工醫保:參保人員到基本醫療保險定點醫療機構(以下簡稱定點醫療機構)門診就醫或到基本醫療保險定點零售藥店(以下簡稱定點藥店)購藥,由個人賬戶支付,個人賬戶不足的由個人承擔。

 

(二)居民醫保:參保人員到定點醫療機構門診就醫,符合基本醫療保險政策的普通門診費用在家庭門診賬戶中按規定支付,不足部分由個人承擔。

 

第二十九條     門診特殊疾病待遇。

 

門診特殊疾病分為 I 類門診特殊疾病和Ⅱ類門診特殊疾病。參加職工醫保和居民醫保并符合享受門診特殊疾病待遇的人員,按照門診特殊疾病相關政策執行,具體辦法另行制定。

 

第三十條      基本醫療住院待遇。

 

基本醫療保險參保人員普通住院實行單次住院結算。起付標準和報銷比例如下:

 

職 工 醫 保

 

醫院級別

 

在職人員

 

退休人員

 

 

 

 

 

 

 

 

起付線

 

報銷比例

起付線

 

報銷比例

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

在鄉鎮設置的一級及無等級醫院和

500

 

90%

400

 

96%

 

基層醫療衛生機構(指社區衛生服

 

 

 

務中心、鄉鎮衛生院、中心衛生院)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

在縣級以上城鎮設置的

500

 

90%

400

 

96%

 

一級及無等級醫院

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

二級醫院

600

 

85%

500

 

92%

 

 

 

 

 

 

 

 

 

三級醫院

700

 

80%

600

 

88%

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

75%(辦理了轉

 

 

75%(辦理了轉

 

統籌地區以外醫院

1000

 

外手續和急診住

1000

 

外手續和急診住

 

 

院的參保人員)

 

院的參保人員)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

70%

 

 

70%

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

居 民 醫 保

 

醫院級別

 

起付線

 

報銷比例

 

 

 

 

 

 

 

一檔

 

二檔

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

在鄉鎮設置的一級及無等級醫

 

85%(其中實施國家基本

90%(其中實施國家基本

 

院和基層醫療衛生機構(指社區

200

 

藥物制度的基層醫療衛

藥物制度的基層醫療衛

 

衛生服務中心、鄉鎮衛生院、中

 

 

生機構支付比例為 90%

)生機構支付比例為 95%

 

心衛生院)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

在縣級以上城鎮設置的

300

80%

 

85%

 

一級及無等級醫院

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

二級醫院

400

75%

 

80%

 

 

 

 

 

 

 

 

三級醫院

800

50%

 

60%

 

 

 

 

 

 

 

 

 

二級及以

 

50%

 

55%

 

統籌地區

下醫院

 

 

 

900

 

 

 

 

 

 

 

 

 

以外醫院

 

 

 

 

 

三級醫院

45%

 

50%

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  第三十一條 危重、急病的參保人員可到就近的非基本醫療保險定點醫療機構搶救,一旦病情穩定,應轉入定點醫療機構治療。因病情危重急診搶救死亡或急診 3 天內(含 3 天)轉住院的醫療費用,可納入住院醫療費用報銷。在住院期間,因病情需要,在院外檢查發生的費用,由醫療機構醫保辦核準,可納入住院醫療費用報銷。


  第三十二條 職工醫保個體參保人員(含領取失業保險金人員)在職工醫保待遇享受期內發生的符合人口與計劃生育政策規定的住院醫療費用按職工醫保住院待遇報銷。


  居民醫保參保人員,符合人口與計劃生育政策規定,因分娩、流產、引產發生的住院醫療費用,納入居民醫保統籌基金支付范圍,實行限額結算:順產 1000 元、剖宮產(難產)1500 元、流產 100 元、引產 200 元。多胞胎生育的,每多生育一個嬰兒,增加 200 元。住院醫療費用金額低于限額結算標準的,按實支付。住院分娩和計劃生育手術中出現“并發癥”和“合并癥”的住院醫療費用不實行限額結算,按居民醫保住院待遇報銷。


  第三十三條 完全性癱瘓并發癥治療、惡性腫瘤臨終關懷以及慢性心肺、肝腎功能重度損害姑息治療患者,經定點醫療機構審核同意并報患者參保地醫保經辦機構備案可設置家庭病床,具體辦法另行制定。


  第三十四條  醫保項目管理。


  依據價格主管部門制定的價格標準,單項檢查費(檢驗費)200 元及以上,治療費 500 元及以上、手術費 1000 元及以上的項目、《診療項目目錄》和《醫療服務設施項目范圍》中支付部分費用的診療項目屬于乙類項目;藥品依據《基本醫療保險藥品目錄》規定執行。


  (一)乙類項目納入政策范圍內費用的比例。


  1.職工醫保:乙類項目的 90%納入醫保合規費用。


  2.居民醫保:按第一檔標準繳費的居民,乙類項目的 70% 納入醫保合規費用;按第二檔標準繳費的居民,乙類項目的 80% 納入醫保合規費用。


  (二)醫用材料。


  屬于基本醫療保險支付范圍的醫用材料實施限價管理,超出限價的金額屬于非基本費用,由個人自行承擔,基本醫療保險不予報銷。


  (三)診療項目。


  新增診療項目實行準入管理,由定點醫療機構向屬地醫保局提出申請,經市醫保局審核后,報市人力資源社會保障局批復后予以執行。


  第三十五條 參加職工醫保以統賬結合費率繳費的人員和參加居民醫保人員,享受個人普通門診待遇、門診特殊疾病待遇、住院醫療保險待遇;個體人員以單建統籌費率標準繳費參加職工醫保的只享受住院醫療保險待遇和Ⅱ類門診特殊疾病待遇。


  第八章 就醫和費用管理第三十六條 轉診轉院管理。


  參保人員在統籌地區內因病情需要,經就醫醫療機構同意,辦理轉診轉院手續后,3 天內到轉院醫療機構繼續住院治療,按高級別醫療機構住院起付線標準支付一次起付線。


  參保職工因病情需要從統籌地區內轉往統籌地區外就醫,經二級甲等及以上公立醫療機構同意,辦理轉診轉院手續,由參保地醫保經辦機構審核備案后,7 天內到轉院醫療機構繼續住院治療,按辦理了轉外手續的就醫政策予以報銷。


  異地安置人員在居住地轉外就醫,參照上述規定執行。


  第三十七條 職工異地安置管理。


  長期居住在統籌地區外的退休人員、駐外機構或單位長期外派的職工,可選擇居住地市州的定點醫療機構作為日常就醫醫療機構,并向參保地醫保經辦機構申請備案。在備案市州就醫的醫保待遇按統籌地區政策執行,在未備案市州就醫的醫保待遇按統籌地區外政策執行。備案 1 年以內,不得變更備案市州。單位外派職工確因工作調動等,需要變更備案市州,應提供單位調動文件(加蓋鮮章)。


  第三十八條 居民分級診療管理。


  參加居民醫保的人員按照“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的就醫原則,看病時就近選擇居住地或發病所在地縣級及以下醫療機構就醫。因病情需要轉診轉院治療的,由定點醫療機構按“雙向轉診”的規定辦理轉診轉院,其住院醫療費用按規定報銷(急診、0-6 歲兒童、65 歲以上的老年人、重度殘疾人、孕產婦等特殊情況,可自行選擇就近醫療機構就診,不受轉診轉院規定限制,就醫費用按照相應等級醫療機構報銷標準報銷)。


  第三十九條 高校中的大中專在校學生在寒、暑假和符合高校管理規定的實習、因病休學等法定不在校期間,在統籌地區外定點醫療機構發生的住院醫療費用按統籌地區內住院標準報銷。


  第四十條 職工醫保和居民醫保就醫管理和費用結算。


  (一)統籌地區內。


  參保人員在統籌地區內就醫實行實名制管理,即參保人員持本人社會保障卡和身份證到定點醫療機構就醫;新生兒提供出生醫學證明;16 周歲以下的參保人員可提供戶口簿。參保人員出院后未即時與定點醫療機構結算醫療費用(醫療事故和醫療糾紛除外),經定點醫療機構報請醫保經辦機構審核同意,符合醫療保險報銷范圍內的醫療費用,定點醫療機構可與醫保經辦機構進行結算。


  參保人員在定點醫療機構發生的醫療費用實行“一站式”、


  “一單制”結算,個人負擔的費用先從個人賬戶(家庭門診賬戶)中支付,不足部分由現金支付,其余部分由定點醫療機構與相關部門按月結算。


  (二)統籌地區外。


  1.參保人員在統籌地區外接入異地就醫即時結算平臺的定


  點醫療機構就醫,應持身份證和社會保障卡實行聯網結算(省外就醫的需向參保地醫保經辦機構備案),個人負擔部分金額可從個人賬戶(家庭門診賬戶)或現金支付。醫保報銷部分由就醫地醫保經辦機構與醫療機構結算。


  2.參保人員在統籌地區外未接入異地就醫即時結算平臺的定點醫療機構就醫或因特殊原因未即時聯網結算的,其醫療費用先由個人墊付后,出院證、醫療費用票據原件、住院醫療費用明細清單(蓋有醫院鮮章)、本人身份證復印件、銀行開戶行賬號復印件或社會保障卡復印件、以及住院醫療機構醫保定點和等級的證明等相關資料,外傷人員和住院醫療費用 3 萬元以上的,還需提供持住院病歷資料復印件(蓋有醫院鮮章)。到參保人所屬單位或鄉鎮(街道)、村(社區)勞動保障機構申報,由參保地醫保經辦機構審核報銷。


  第四十一條 住院醫療費用報銷年度結算時間為自然年度,統籌地區內聯網結算的按自然年度進行分割,分段報銷。其他情形以出院時間所在年度進行結算。


  參保人員在住院期間參保險種、參保身份(在職、退休)、統籌地區內參保地、繳費檔次發生變化,以出院時的參保狀態享受相應的基本醫療保險待遇。


  參保人當年發生的醫療費用申報截止時間為次年 3 月 31 日。


  第九章 定點醫藥機構管理


  第四十二條 人力資源社會保障部門會同衛生計生、食品藥品監督管理等行政主管部門按照市場競爭、公開公平、方便就醫的原則,完善定點醫藥機構條件及簽約流程、規則,并建立健全退出機制,鼓勵和引導各種所有制性質、級別和類別的醫藥機構公平參與競爭。


  第四十三條 市醫保局根據《人力資源社會保障部關于完善基本醫療保險定點醫藥機構協議管理的指導意見》(人社部發〔2015〕98 號)等有關規定,制定《瀘州市基本醫療保險定點醫藥機構服務協議》(以下簡稱《服務協議》),并負責監督實施。各級醫保經辦機構和定點醫藥機構要嚴格遵循服務協議的約定,認真履行協議;各級醫保經辦機構要加強對定點醫藥機構的監管,規范定點醫藥機構服務行為,促進醫療服務質量的提高,控制醫療費用不合理增長,確保參保人員得到合理的醫療服務。


  第四十四條 定點醫療機構要嚴格按照《服務協議》規定提供醫療服務,堅持因病施治、合理檢查、合理治療。加強內部管理,嚴格執行參保人員就醫身份核驗、出入院及轉院指征、非基本醫療告知等醫療保險政策規定,為參保人員即時結算醫療費用并提供出院證、醫療費用票據、住院費用醫保結算單等資料。


  第四十五條 定點醫藥機構應當按照醫療保險聯網結算和實時監控的要求,配備必要的信息管理軟件和硬件,遵守醫療保險信息技術規范和信息安全相關規定,確保傳輸的醫療費用數據真實、準確、完整,承擔因提供不實資料、傳輸虛假數據、錯誤數據產生的經濟和法律責任。


  第十章 監督考核及獎懲管理


  第四十六條 人力資源社會保障部門向社會公布統一的社會保險監督電話和投訴信箱,負責舉報的受理,并依法及時調查和處理。


  舉報內容核實后,人力資源社會保障部門對實名舉報人予以獎勵,具體辦法按《四川省社會保險基金監督舉報獎勵辦法》執行。


  第四十七條 人力資源社會保障部門會同發改、財政、衛生計生、審計、食品藥品監督管理等部門對定點醫藥機構進行審查和監督,并有權調閱、復制定點醫藥機構的醫療文書、會計核算資料及藥品進銷存憑據等有關材料。定點醫藥機構、參保人及有關單位和個人應當及時、如實提供,不得拒絕檢查,偽造、變造、隱匿資料。


  第四十八條 引入商業保險機制,創新醫療保險公共服務。在確保基金和信息安全的前提下,探索推進具有資質的商業保險機構參與醫療保險經辦服務,提高醫療保險監管和經辦服務水平。


  第四十九條 定點醫藥機構違反《服務協議》的,醫保經辦機構有權拒絕支付相關醫療費用,已經支付的,予以追回,并按《服務協議》追究違約責任。凡以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的,按照《中華人民共和國社會保險法》有關規定,由人力資源社會保障行政部門責令退回騙取的社會保險金,處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款,構成犯罪的依法移送公安機關立案查處。


  第十一章 附則


  第五十條 城鎮職工補充醫療保險(以下簡稱職工補充醫保)、城鄉居民大病醫療保險(以下簡稱居民大病保險)實行市級統籌。


  參加了職工醫保的單位職工,均可以單位團體參加職工補充醫保。個體人員以個體身份參加職工補充醫保,由醫保經辦機構為其代理團體投保。


  參加了居民醫保的人員,由醫保經辦機構為其代理團體投保居民大病保險。


  第五十一條 職工補充醫保通過招投標確定承辦的商業保險公司,繳費標準和待遇水平以合同約定為準。職工補充醫保保費隨基本醫療保險費同時繳納。屬于統賬結合的個體參保人員保費在個人賬戶中扣繳;屬于單建統籌的個體參保人員保費在當年 3 月 1 日前繳納,從當年 1 月 1 日起享受相應待遇,在 3 月 1 日(含)后繳納的從繳納的次月起享受相應待遇。


  第五十二條 居民大病保險通過招投標確定承辦的商業保險公司,繳費標準和待遇水平以合同約定為準。居民大病保險資金從居民醫保基金中列支,參保居民個人不繳費,享受相應待遇。


  第五十三條 離休人員、老紅軍不參加基本醫療保險,其醫療費用按原資金渠道解決。


  一至六級革命傷殘軍人按《瀘州市一至六級殘疾軍人醫療保障實施辦法》(瀘市民發〔2007〕168 號)規定參加職工醫保,并享受職工醫保和醫療補助待遇。


  享受建國前老工人職工醫保待遇的人員,其住院醫療費用先由基本醫療保險基金按基本醫療保險政策規定支付,基本醫療保險封頂線以內自付部分(除起付線),先由職工補充醫保報銷后,再由醫保基金按余額的 80%報銷。


  第五十四條 本實施細則從 2018 年 1 月 1 日起執行。《瀘州市人力資源社會保障局關于印發瀘州市醫療保險市級統籌辦法實施細則的通知》(瀘市人社發〔2012〕66 號)、《瀘州市人力資源社會保障局瀘州市財政局關于印發瀘州市城鄉居民基本醫療保險實施細則的通知》(瀘市人社發〔2014〕48 號)文件同時廢止。我市原相關規定與本實施細則不一致的,以本實施細則為準。


  第五十五條 本實施細則未盡事宜,由市人力資源社會保障行政部門在執行中修訂完善。


  第五十六條 本實施細則由市人力資源社會保障行政部門負責解釋。

 


標簽:瀘州市 醫療保險 
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