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醫療保險

溫州市關于印發全民基本醫療保險辦法的通知(溫政發〔2018〕1 號)

時間:2018-3-17 10:10:56   作者:   來源:   閱讀:3818   評論:0

  溫州市人民政府關于印發
  溫州市全民基本醫療保險辦法的通知


  各縣(市、區)人民政府,市政府直屬各單位:


  《溫州市全民基本醫療保險辦法》已經市人民政府第 12 次常務會議審議通過,現印發給你們,請認真遵照執行。


  溫州市人民政府
  2018年 1月 8日



  溫州市全民基本醫療保險辦法


  第一章 總 則


  第一條 為建立和完善本市基本醫療保險制度,保障參加基本醫療保險人員(以下簡稱參保人員)的基本醫療保險權益,根據《中華人民共和國社會保險法》等法律法規和政策規定,結合本市實際,制定本辦法。


  第二條 本辦法適用于溫州市區和各縣(市),本市基本醫療保險堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續的方針,醫療保障水平應與經濟發展水平相適應,并遵循下列原則:


  (一)城鄉統籌、全民覆蓋。對本市全體居民作出基本醫療保障制度安排,實現人群基本全覆蓋。


  (二)制度貫通、分類享受。保障參保人員不同的基本醫療需求,符合參保條件的人員可按規定選擇和轉換不同的醫療保險。


  (三)多方籌資、合理分擔。建立單位、個人繳費和政府補助相結合的籌資機制,鼓勵社會捐贈。


  (四)分級負責、市級統籌。統一全市基本醫療保障制度框架,溫州市區(洞頭區在財政體制調整前暫作為獨立的統籌區)、各縣(市)作為獨立的統籌區,按照屬地管理的原則,實施醫療保險基金的籌集、使用和管理,并建立市級統籌風險調劑金。待條件成熟時,實施基本醫療保險基金統收統支。


  第三條 構建以基本醫療保險為主體、大病保險為延伸、醫療救助為托底、社會慈善和商業保險為補充的多層次醫療保障體系。


  第四條 人力資源和社會保障行政部門主管本轄區醫療保險工作,負責本辦法的組織實施以及基本醫療保險統籌規劃、政策制定、監督管理。


  發改、財政、地稅、衛計、經信、教育、民政、公安、審計、市場監管、工會以及殘聯等部門按照各自職責,協同做好醫療保險工作。


  縣(市、區)、鄉鎮(街道)兩級政府負責本轄區城鄉居民基本醫療保險組織實施工作。鄉鎮(街道)成立城鄉居民基本醫療保險管理辦公室,負責城鄉居民醫保政策宣傳與貫徹執行、組織發動參保、參保資金復核與繳入專戶、報銷材料收件與初審等工作。社區(村)成立城鄉居民醫保管理小組,負責做好城鄉居民參保的宣傳、參保資金的收繳、政策咨詢、信息錄入等工作。


  第二章 職工基本醫療保險


  第五條 本市行政區域內的下列人員應參加職工基本醫療保險(以下簡稱職工醫保):


  (一)國家機關、事業單位、社會團體、企業、個體經濟組織、民辦非企業單位及其職工(含退休、退職人員);


  (二)已在本統籌地區參加職工基本養老保險的勞動年齡段內的靈活就業人員;


  (三)國家、省、市規定的其他人員。


  第六條 本市職工醫保基金由統籌基金和個人賬戶基金構成,職工醫保費以上一年度全省在崗職工月平均工資為繳費基數,用于建立統籌基金和個人賬戶基金。


  第七條 職工應當參加職工醫保,由用人單位和職工按照本辦法規定共同繳納職工醫保費。本市職工醫保根據用人單位和參保人員繳費情況,建立職工醫保一檔和職工醫保二檔。其中,本市戶籍職工應參加職工醫保一檔,非本市戶籍職工(含原農民工醫療保險參保人員)可選擇參加職工醫保一檔或職工醫保二檔。


  靈活就業人員應參加職工醫保一檔,所需費用由本人承擔。第八條    本市職工醫保(含住院統籌和門診統籌)繳費比例由各縣(市)結合本地實際按當年醫療保險繳費基數的 3%—11%之間確定。


  職工醫保門診統籌政策實施前已辦理退休手續并享受住院統籌待遇的靈活就業人員,門診醫療保險費由本人按繳費當年醫療保險繳費基數和費率一次性繳納(其中財政補助 50%);門診統籌政策實施前用人單位已退休、退職并終身享受職工醫保住院統籌待遇的人員,不再繳納門診醫療保險費,按規定到轄區社(醫)保經辦機構辦理參保手續后,可終身享受門診統籌待遇。一次性繳費年限計算標準為:不滿 70 周歲的,按實際年齡計算至 75 周歲;70 周歲以上的,按 5 年計算。繳費年限超過 20 年的,按 20 年計算。其中,溫州市區用人單位及參保人員(含職工和靈活就業人員)暫按下列標準和方式繳納職工醫保費:


  (一)參加職工醫保一檔的,用人單位以當月應按職工醫保一檔標準參保的在職人員工資總額的 8.2%(其中住院統籌 5.2%、門診統籌 3%),按月繳納職工醫保費。職工本人按本年度醫療保險繳費基數的 2%,由參保單位在其工資中按月代扣代繳;


  (二)參加職工醫保二檔的,用人單位以當月應按職工醫保二檔標準參保的在職人員工資總額的 3%,按月繳納住院統籌費。待條件成熟時,探索建立職工醫保二檔個人賬戶,由用人單位和職工個人共同繳費,具體繳費標準另行制定;


  (三)靈活就業人員應按本辦法第七條規定參加市區職工醫保一檔,按本年度醫療保險繳費基數的 10.2%,按月繳納職工醫保費。


  第九條 參保人員應同時參加職工大病醫療救助統籌。大病醫療救助統籌月繳費標準不高于上年度全省在崗職工月平均工資的 0.2%。其中,溫州市區暫按下列標準和方式繳納:


  (一)在職人員每人每月 5 元,由參保單位在其工資中代扣代繳,按月繳納;


  (二)靈活就業人員每人每月 5 元,按月繳納;


  (三)退休、退職人員每人每月 1 元,由養老保險金(退職金)發放單位代扣代繳,按月繳納。


  第十條 參加職工醫保一檔的參保人員(機關、財政全額撥款事業單位人員除外)達到法定退休年齡,在辦理退休手續時,其參加職工醫保一檔累計最低繳費年限應屆滿 20 年,其中在本市實際繳費年限應屆滿 10 年,退休后不再繳納職工醫保費,終身享受醫療保險待遇。用人單位應按職工在本單位實際工作年限,繳納相應年限的職工醫保費。


  參保職工未達到規定繳費年限的,在辦理退休手續時,應按繳費當年醫療保險繳費基數和職工醫保一檔用人單位的費率標準一次性繳費至規定年限。引進人才、公職人員異地調入、轉業軍官等人員參加本市基本醫療保險按上級有關規定執行。


  第十一條 參加職工醫保二檔的參保人員達到法定退休年齡,核定退休待遇享受地為本市的,在辦理退休手續時,應轉為參加職工醫保一檔,其原職工醫保二檔繳費年限按 4 年折 1 年的標準折算為職工醫保一檔繳費年限,折算后繳費年限不滿 1 個月的按 1 個月計算。未達到規定繳費年限的,按照本辦法第十條規定補足醫保繳費年限后,方可終身享受醫療保險待遇。


  第十二條 職工醫保一檔個人賬戶按照下列標準和方式劃建:


  (一)在職人員、法定勞動年齡段的靈活就業人員,按繳費基數 2%繳納的門診醫療保險費全部按實計入個人賬戶;


  (二)根據不同年齡段,按繳費基數的一定比例,從參保單位(靈活就業人員本人)繳納的門診醫療保險費中劃入個人賬戶:


  1.不滿 45 周歲的,按 1%劃入;


  2.45 周歲以上至退休(退職)前的,按 1.3%劃入;


  3.退休(退職)后不滿 70 周歲的,按 2%劃入;


  4.70 周歲以上的,按 2.3%劃入。


  第十三條 參保單位、參保人員應按規定及時足額繳納醫療保險費。未按規定繳納的,由地稅部門按《社會保險費征繳暫行條例》的規定責令限期繳納;逾期仍不繳納的,除補繳欠繳數額外,從欠繳之日起,按日加收萬分之五滯納金。滯納金并入統籌基金。


  基本醫療保險費不得減免,基本醫療保險基金不計征稅、費。第十四條 職工醫保費按月繳納的人員,中斷 3 個月以內的,按規定補繳職工醫保費后,視為連續參保;中斷超過 3 個月的,視為新參保,按當年醫療保險繳費基數補足中斷期間的職工醫保費后,承認中斷期間的繳費年限,但不享受中斷期間及重新繳費開始 6 個月以內的職工醫保住院統籌待遇,其門診統籌待遇從繳費當月開始享受。


  職工醫保費按年繳納的人員,一個醫保年度內未繳費的,按規定補繳職工醫保費后,承認繳費年限,但不享受中斷期間及重新繳費開始 6 個月以內的職工醫保住院統籌待遇,其門診統籌待遇從繳費當月開始享受。


  首次參保的單位和參保人員,不能補繳參保前的職工醫保費。


  第十五條 用人單位和參保人員在參保并產生繳費臺賬后,未按規定繳費的,視為欠繳職工醫保費,參保人員在欠繳期間發生的醫療費由所在單位承擔,基本醫療保險基金不予支付。


  參保單位和參保人員重新開始繳納并補繳欠繳期間的醫療保險費和滯納金后,參保人員可繼續享受欠繳期間的職工醫保待遇。


  第十六條 參保單位首次參加職工醫保并繳納醫保費的,其職工醫保一檔參保人員在繳費當月即享受職工醫保住院統籌和門診統籌待遇,職工醫保二檔參保人員在繳費當月即享受職工醫保住院統籌待遇。


  已整體參保的單位(機關、財政全額撥款事業單位人員除外),其新增的職工醫保一檔參保人員在繳費當月享受門診統籌待遇,其新增的職工醫保一檔和二檔參保人員住院統籌待遇在連續繳費滿 6 個月后的第 7 個月開始享受。


  第十七條 首次參加職工醫保一檔的靈活就業人員,按年度繳費的,在首次繳費后的第 7 個月開始享受住院統籌待遇;按月繳費的,在連續繳費滿 6 個月后的第 7 個月開始享受住院統籌待遇。門診統籌待遇在繳費當月即可享受。


  第十八條 參保人員符合基本醫療保險規定范圍的住院醫療費按醫療機構等級設立統籌基金起付標準:一級及其他醫療機構 200 元,二級及相應醫療機構 300 元,三級及相應醫療機構600 元。


  一個醫療保險年度(簡稱醫保年度)內設一次住院起付標準。參保人員年度內多次住院且所住醫院級別高低不同的,按其各次住院中所住醫院級別最高的一次計算起付標準。


  第十九條 一個醫保年度內,參保人員發生的符合基本醫療保險規定范圍的住院醫療費用(含特殊病種門診,下同)年度最高限額為上年度全省在崗職工年平均工資的 6 倍。


  第二十條 一個醫保年度內,參保人員發生的符合基本醫療保險規定范圍的住院醫療費用,累計在起付標準以下部分由個人


  自負;超過起付標準至最高限額以下部分,在職人員和退休人員住院統籌基金分別支付 90%和 95%,個人分別自負 10%和 5%;超過最高限額的住院醫療費用,住院統籌基金不予支付。


  第二十一條 一個醫保年度內,參保人員發生的符合基本醫療保險規定范圍的住院醫療費用在職工醫保住院統籌基金最高限額以上、不超過大病醫療救助最高限額的部分,大病醫療救助金支付 90%。


  大病醫療救助最高限額為 15 萬元,超過大病醫療救助最高限額的住院醫療費用,大病醫療救助金不予支付。


  第二十二條 一個醫保年度內,職工醫保一檔參保人員符合基本醫療保險規定范圍的門診費用按以下規定支付:


  (一)參保人個人賬戶當年資金支付完畢后,門診統籌基金設立起付標準,分別為在職人員 600 元,退休人員 400 元。參保人員由在職轉為退休的,當年度門診起付標準不變,從下一年度起予以調整;


  (二)門診醫療費在起付標準以下部分,由參保人員個人自負;


  (三)門診醫療費超過起付標準至最高限額 10000 元以下的部分,由門診統籌基金按照下列比例負擔:


  1.在三級及相應醫療機構就醫的,門診統籌基金支付 60%,個人自負 40%;


  2.在二級及相應醫療機構就醫或者在急救車內搶救的,門診統籌基金支付 70%,個人自負 30%;


  3.在一級及其他醫療機構、社區衛生服務機構、零售藥店就醫購藥的,門診統籌基金支付 80%,個人自負 20%。


  (四)超過最高限額的門診醫療費用,門診統籌基金不予支付。


  第三章 城鄉居民基本醫療保險


  第二十三條 本市行政區內的下列人員應參加城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱城鄉居民醫保):


  (一)具有本統籌地區戶籍的非從業人員;


  (二)本統籌地區大中專院校(含技校)在冊學生(以下簡稱大學生);


  (三)本統籌地區中小學、幼兒園的在冊學生兒童(以下簡稱學生兒童);


  (四)國家、省、市規定的其他人員。


  第二十四條 城鄉居民醫保費由參保人員個人繳費和政府財政補助組成,用于建立城鄉居民醫保統籌基金。其中,個人繳費額應達到當地城鄉居民醫保年籌資標準的 30%左右,并隨基金收支和待遇調整情況,適當提高個人繳費水平;財政補助部分,按照現行財政體制分別承擔。具體繳費標準由各統籌地政府根據當地實際確定。


  第二十五條 城鄉居民以戶為單位按年度繳納醫保費,一個年度內城鄉居民醫保繳費額不變,城鄉居民在規定時間內繳費后,從次年的 1 月 1 日至 12 月 31 日按照本辦法規定享受城鄉居民醫保待遇。


  第二十六條 持有效期內《最低生活保障金領取證》、《困難家庭救助證》、《溫州市殘疾人特困證》家庭中的成員或者持《中華人民共和國殘疾人證》的居民以及孤兒,個人不繳費,其城鄉居民醫保費由財政全額補助。


  第二十七條 在本統籌地區學校、幼兒園就讀、就托的非本統籌地區戶籍的大學生及學生兒童參加城鄉居民醫保,享受與本地戶籍學生兒童同等財政補助政策。


  在校學生兒童以學校、幼兒園為單位整體參保,具體辦法由各統籌地規定。


  第二十八條 符合參保條件的復員軍人、婚嫁遷入、歸正人員、大學畢業生等人員可以在 3 個月內辦理參保繳費手續,繳納當年度城鄉居民醫保費后,從繳費次月起享受剩余月份的城鄉居民醫保待遇。


  未能按本辦法第十條規定一次性補足規定年限職工醫保費的退休參保人員,符合城鄉居民醫保參保條件的,可在 3 個月內辦理城鄉居民醫保參保手續,繳納當年度城鄉居民醫保費后,從繳費次月起享受剩余月份的城鄉居民醫保待遇。


  第二十九條 新生兒父母一方參加城鄉居民醫保的,新生兒不需繳納當年度城鄉居民醫保費,從第二年起按規定繳納城鄉居民醫保費,出生當年按以下規定享受城鄉居民醫保待遇:


  (一)出生 3 個月內辦理參保手續的,即可享受當年度城鄉居民醫保待遇;


  (二)出生 3 個月之后辦理參保手續的,從參保次月起享受當年度剩余月份的城鄉居民醫保待遇。


  第三十條 城鄉居民應當在規定時間內持本人身份證、戶口簿及其他有效證件到社區(村)辦理城鄉居民醫保登記、繳費手續。


  學校、幼兒園應協同做好在校(園)學生兒童參保的資格確認、信息錄入和保費代收工作,到轄區社(醫)保經辦機構辦理參保登記、核定繳費標準后,將保費繳入財政專戶。


  第三十一條 參加城鄉居民醫保的本市戶籍非從業人員,可轉為參加職工醫保一檔,相關繳費標準、待遇享受等按本辦法第二章規定執行。參保人員達到國家法定退休年齡時,其原城鄉居民醫保繳費年限按 5 年折 1 年的標準折算為職工醫保一檔繳費年限。其中,學生兒童參加城鄉居民醫保,其城鄉居民繳費年限不能折算為職工醫保一檔繳費年限。


  第三十二條 在一個醫保年度內,參保人員發生的符合基本醫療保險規定范圍的住院費用按以下規定支付:


  (一)一個醫保年度內,符合基本醫療保險規定范圍的住院費用最高限額,原則上按繳費當年的上年度當地城鄉居民年人均可支配收入的 6 倍以上確定,具體標準由各統籌區負責公布,其中溫州市區最高限額 20 萬元;


  (二)一個醫保年度內設一次住院起付標準,具體為:一級及其他醫療機構 300 元,二級及相應醫療機構 400 元,三級及相應醫療機構 700 元。


  參保人員年度內多次住院且所住醫院級別高低不同的,按其各次住院中所住醫院級別最高的一次計算起付標準。


  (三)參保人員發生的符合基本醫療保險規定范圍的住院累計醫療費用,起付標準以下部分,由個人自負;超過起付標準至最高限額以下的醫療費用,城鄉居民醫保基金支付比例應達到75%左右,具體報銷比例由各縣(市、洞頭區)結合當地實際確定。其中,溫州市區按以下比例支付:


  1.在一級及其他醫療機構住院的,城鄉居民醫保基金支付90%,個人自負 10%;


  2.在二級及相應醫療機構住院的,城鄉居民醫保基金支付80%,個人自負 20%;


  3.在三級及相應醫療機構住院的,城鄉居民醫保基金支付70%,個人自負 30%;


  4.在溫州市外醫療機構住院的,城鄉居民醫保基金支付50%,個人自負 50%。


  (四)超過最高限額的住院醫療費用,統籌基金不予支付。


  第三十三條 在一個醫保年度內,參保人員(大學生除外)符合基本醫療保險規定范圍的門診費用按以下規定支付:


  (一)本市城鄉居民醫保基金門診統籌起付標準為 100 元。其中,已實施國家基本藥物制度的社區衛生服務機構,不設起付標準。一個醫保年度內設一次門診起付標準。起付標準以下的門診醫療費用,由個人自負;超過起付標準至最高限額 1500 元以下的部分,基層醫療機構城鄉居民醫保基金支付比例應達到 50% 左右。其中,溫州市區按以下比例支付:


  1.在政府舉辦的基層醫療機構就醫的,城鄉居民醫保基金支付 50%,個人自負 50%;


  2.在市內其他定點醫療機構就醫或在定點零售藥店購藥的,城鄉居民醫保基金支付 35%,個人自負 65%。


  (二)超過最高限額的門診醫療費用,城鄉居民醫保基金不予支付。


  第三十四條 溫州市區大中專院校(含技校)學生參加城鄉居民醫保,繳費標準暫按 220 元確定,其中個人繳納 70 元,財政補助 150 元。個人繳費和財政補助標準,按國家規定適時調整。


  一個醫保年度內,參保人員符合基本醫療保險規定范圍的住院和特殊病種門診醫療費,按本辦法第三十二條規定享受溫州市區城鄉居民醫保住院統籌待遇。參保人發生無賠付責任的意外傷害,其符合基本醫療保險規定范圍的門診醫療費,城鄉居民醫保基金支付 80%,個人自負 20%,醫保年度內最高限額為 5000 元。參保人在參保期內,因疾病或者意外傷害死亡的,由城鄉居民醫保基金一次性給予每人 1 萬元補助。


  第三十五條 兒童白血病和先天性心臟病按照《浙江省提高兒童白血病和先天性心臟病醫療保障水平實施方案》執行。


  第四章 補充醫療保險


  第三十六條 建立大病保險制度,參加職工醫保和城鄉居民醫保的參保人員統一納入大病醫療保障制度范圍。按照公平、可持續的原則,建立政府、單位、個人合理分擔的多渠道籌資機制。大病保險實行市級統籌,具體籌資標準、起付標準、待遇支付標準等由市人力資源和社會保障行政部門會同市財政部門制定并報市人民政府同意后,另行確定公布。


  第三十七條 鼓勵用人單位為本單位職工建立補充醫療保險,用于補助本單位職工個人負擔過重的醫療費用,所需補充醫療保險費在工資總額 4%以內的部分,在勞動保險費中列支。


  鼓勵商業保險公司開發適銷對路的保險產品和服務,發展與基本醫療保險相銜接的商業保險,滿足多樣化、多層次的醫療保障需求。


  第三十八條 國家公務員在參加職工醫保的基礎上,按現行政策參加國家公務員醫療補助,享受相應醫療補助待遇。公務員醫療補助辦法由統籌地區人力資源和社會保障行政部門會同財政部門制定,報同級人民政府批準后公布實施。


  第五章 其他人群參保


  第三十九條 本市職工醫保制度實施前已退休、退職人員,用人單位按照參保當年醫療保險繳費基數和費率及退休退職人員應繳年限一次性繳納職工醫保費。一次性繳納有困難的可申請分期繳納,分期繳納期限為 3 至 10 年。退休、退職人員應繳年限計算標準為:不滿 70 周歲的,計算至 75 周歲; 70 周歲以上的,按 5 年計算。


  第四十條 離休干部(老紅軍)、二等乙級以上革命傷殘軍人醫療待遇不變,醫療經費由原渠道解決。


  第四十一條 建國前參加革命的老工人在參加基本醫療保險的基礎上,用人單位應給予建立補充醫療保險。其符合基本醫療保險規定范圍的應由個人自負的住院醫療費,用人單位予以全額補助;其符合范圍的門診醫療費個人賬戶支付后的自負部分,由用人單位予以補助 50%。


  改制企(事)業單位的建國前參加革命的老工人,門診醫療費已按溫政辦發〔2001〕30 號文件規定給予補助的,其自負部分不再予以補助。


  第四十二條 市級以上勞動模范和 1956 年至 1964 年期間的省先進生產(工作)者,符合基本醫療保險規定范圍的醫療費,按有關規定支付。


  企(事)業單位的市級以上勞動模范,其符合范圍的門診醫療費個人賬戶支付后的自負部分,由用人單位按溫政發〔2004〕49 號文件規定給予補助;但改制企(事)業單位的市級以上勞動模范,門診醫療費已按溫政發〔2004〕49 號文件規定給予補助的,其自負部分不再予以補助。


  第四十三條 職工醫保門診統籌政策實施前改制企(事)業單位改制時已退休(退職)并享受住院統籌待遇的人員,不再繳納門診醫療保險費,終身享受門診統籌和住院統籌待遇。門診醫療包干費不再發放。


  職工醫保門診統籌政策實施后改制的企(事)業單位職工,在職工醫保門診統籌政策實施前已退休、退職并享受住院統籌待遇的,按照前款規定執行。


  第四十四條 職工醫保門診統籌政策實施后改制的企(事)業單位職工,在職工醫保門診統籌政策實施后且在改制時已退休(退職)的,由用人單位按上一年度全省在崗職工月平均工資的8.2%(其中門診統籌 3%,住院統籌 5.2%)一次性繳納職工醫保費后,方可終身享受門診統籌和住院統籌待遇。繳費年限不足20 年的,一次性補足 20 年。門診醫療包干費不再計提發放。


  第四十五條 職工醫保門診統籌政策實施后改制的事業單位“兩保”人員,由用人單位按上一年度全省在崗職工月平均工資的 10.2%(其中門診統籌 5%,住院統籌 5.2%)一次性繳納醫療保險費后,方可終身享受門診統籌和住院統籌待遇。按實際年齡計算至法定退休年齡;繳費年限不足 20 年的,一次性補足 20 年。門診醫療包干費、門診醫療費不再計提發放。


  第四十六條 職工醫保門診統籌政策實施后企(事)業單位改制時解除勞動關系的人員,由用人單位根據本人相應工齡,按上一年度全省在崗職工月平均工資的 10.2%(其中門診統籌 5%,住院統籌 5.2%)一次性繳納住院醫療保險費和門診醫療保險費,享受相應年限的住院統籌和門診統籌待遇。門診醫療費不再計提發放。


  享受待遇期滿后,應按規定繼續繳納住院醫療保險費和門診醫療保險費,方可繼續享受住院統籌和門診統籌待遇。至法定退休年齡,繳費年限不足 20 年的,一次性補足 20 年,終身享受住院統籌和門診統籌待遇。


  第四十七條 職工醫保門診統籌政策實施后改制的企(事)業單位退休人員補充醫療保險費的提取發放、離休人員醫療保險費的提取,按照本市原政策規定執行。


  第四十八條用人單位破產的,應為一級至四級工傷職工繳納職工一檔醫保費,以當年醫保繳費基數按每年遞增 3%計算一次性繳納職工醫保費至退休,退休時繳費年限不滿 20 年的,由用人單位一次性補足后,終身享受職工醫保待遇。


  第六章 基本醫療保險基金管理


  第四十九條 本市基本醫療保險基金按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則籌集和使用,基本醫療保險基金的來源為:


  (一)單位和個人繳納;


  (二)財政補貼;


  (三)集體扶持;


  (四)基本醫療保險基金的存款利息;


  (五)公民、法人及其他組織的捐贈和其他收入。


  職工醫保基金、職工大病醫療救助金和城鄉居民醫保基金實行財政專戶管理,專款專用,分檔核算。任何單位和個人不得擠占挪用,已繳納的醫療保險費不予退還。職工醫保統籌基金和個人賬戶基金實行分別管理,分開核算。原農民工醫療保險住院統籌基金并入職工醫保統籌基金核算。


  第五十條 人力資源和社會保障行政部門應建立健全醫療保險基金預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。醫療保險工作經費列入各級財政預算,不得從基金中提取。


  基本醫療保險費納入財政專戶管理,由財政部門依法進行監督。審計部門應定期對基本醫療保險基金的收支情況進行審計。


  第五十一條 基本醫療保險基金實行收支預算管理,基金當期收不抵支時,采取動用結余基金、調整籌資標準等辦法解決。不足支付時,由各地按照現行財政體制分別承擔,統一劃入基本醫療保險基金財政專戶。


  第五十二條 統籌基金用于支付符合基本醫療保險規定的超過起付標準至最高限額以下、個人自負部分以外的醫療費用和部分特殊病種門診醫療費用。


  第五十三條 職工個人賬戶主要用于下列醫療費用:


  (一)個人賬戶當年資金用于支付符合基本醫療保險規定范圍的在定點醫療機構就醫的門(急)診費用和在定點零售藥店購買藥品的費用;


  (二)個人賬戶歷年結余資金可用于支付基本醫療保險按規定由個人承擔的自理、自付、自費醫療費用;可用于支付使用除國家擴大免疫規劃以外的預防性免疫疫苗費用;可用于支付職工醫保參保人員配偶、子女、父母的醫療保障費用,實現家庭成員之間共濟互助;


  (三)個人賬戶歷年結余資金可用于支付參保人員本人、近親屬購買商業健康保險。


  第五十四條 職工個人賬戶按照下列規定管理:


  (一)個人賬戶年初預劃,當年全部資金可以在本年度內調劑使用;


  (二)一個年度內,參保人員年齡段發生變化的,當年個人賬戶劃入比例不變,從下一年度起予以調整;


  (三)參保人員不再參加職工醫保的,經本人申請后,個人賬戶歷年結余可轉入社會保障•市民卡個人賬戶;


  (四)參保人員死亡后,個人賬戶余額可由其法定繼承人依法繼承;


  (五)參保人員出國(境)定居的,個人賬戶余額一次性發還本人;


  (六)參保人員工作調動的,個人賬戶余額可予以轉移到調入地;調入地未實行門診統籌的,其個人賬戶余額可一次性發還本人;當年度個人賬戶有透支的,應當結清透支的醫療費;


  (七)異地轉入的參保人員,根據轉入當月的年齡,預劃當年剩余月份的個人賬戶;


  (八)參保人員個人賬戶中當年劃入額不計息,上年末個人賬戶余額按銀行同期居民儲蓄活期存款利率計息,每年度計息一次。


  第五十五條 基本醫療保險基金的銀行計息辦法:


  (一)當年籌集的部分,按同期銀行活期存款利率計息;


  (二)上年結轉的基金本息,按 3 個月期整存整取銀行存款利率計息;


  (三)存入社會保障財政專戶的沉淀資金,比照 3 年零存整取儲蓄利率計息,并不低于該檔次利率水平。


  第五十六條 職工醫保費的列支渠道:


  (一)國家機關和財政全額撥款的事業單位,在社會保障費中列支;


  (二)其他事業單位,在醫療費中列支;


  (三)企業在勞動保險費中列支。


  第七章 基本醫療保險服務管理


  第五十七條 基本醫療保險的醫療服務由定點醫療機構和定點零售藥店(以下簡稱定點醫藥機構)承擔。本市各級社(醫)保經辦機構與通過審查的醫藥機構簽訂定點服務協議,實行協議管理,明確雙方的權利和義務。定點服務協議管理辦法由市人力資源和社會保障行政部門另行制定。


  第五十八條 人力資源和社會保障行政部門可探索向非定點醫療機構購買專項醫療服務的形式,為參保人員提供指定醫療服務。


  第五十九條 納入統籌基金支付的醫療費用應符合《浙江省基本醫療保險、工傷保險生育保險藥品目錄》《浙江省基本醫療保險醫療服務項目目錄》。


  參保人員需要使用乙類藥品、乙類服務項目發生的醫療費,先由個人自理部分醫療費后,再按規定支付。


  參保人員在定點醫療機構留觀并住院發生的醫療費用,納入住院統籌基金支付。


  第六十條 建立健全特殊病種門診管理制度和慢性病門診管理制度。其中,職工醫保和城鄉居民醫保特殊病種門診范圍按以下規定執行,待遇標準視同住院,其醫療費用列入統籌基金支付范圍,具體病種為:


  (一)各類惡性腫瘤的治療;


  (二)器官移植后的抗排異治療;


  (三)腎功能衰竭的腹膜透析、血液透析;


  (四)系統性紅斑狼瘡的治療;


  (五)再生障礙性貧血的治療;


  (六)血友病的治療;


  (七)精神分裂癥治療;


  (八)重癥情感性精神障礙治療;


  (九)肺結核病輔助治療(國家免費抗結核病藥物治療除外);


  (十)兒童孤獨癥治療。


  本市基本醫療保險特殊病種范圍由市人力資源和社會保障行政部門會同財政等相關部門根據基金收支情況制定調整方案,報市人民政府批準后全市統一執行。慢性病門診管理制度根據上級文件和基金承受能力另行制定。


  第六十一條 參保人員就醫購藥,應當出示社會保障•市民卡,定點醫藥機構應校驗核實參保人信息后,方可刷卡就診、購藥。


  第六十二條 參保人員在定點醫療機構住院時,應向醫療機構繳納一定額度的預付款,用于個人負擔的醫療費用。


  參保人員住院治療終結時,定點醫療機構應通知出院,及時辦理出院手續。參保人員無正當理由拒絕出院的,自通知之日起一切費用由參保人員個人承擔。


  第六十三條 參保人員在定點醫藥機構發生的醫療費中屬個人負擔的部分,定點醫藥機構應向參保人員收取;醫療保險基金支付的部分,定點醫藥機構應當如實記賬。


  第六十四條 定點醫藥機構應將醫療費用結算單、費用明細清單等數據及時傳送社(醫)保經辦機構。


  社(醫)保經辦機構應根據基本醫療保險規定的支付范圍和支付標準對醫療費進行審核,扣除不符合規定的醫療費后,將其余醫療費按協議約定撥付給定點醫藥機構。


  第六十五條 本市基本醫療保險付費實行以按病種付費為


  主的多元復合式醫保支付方式,探索實施按病種(按疾病組)、按人頭、按服務單元付費等付費方式,具體結算辦法另行制定。


  第六十六條 參保人員因病情需要轉溫州市外(省內“一卡通”醫療機構除外)就診的,需轄區內二甲或以上醫療機構(溫州市區原則上需三級醫療機構)出具轉診證明書。


  已辦理轉診手續或因緊急情況就醫的參保人員,其發生的符合基本醫療保險規定范圍的住院和特殊病種門診醫療費用,職工醫保參保人員先由個人按 10%自理,再按參保地基本醫療保險住院統籌待遇支付;城鄉居民醫保參保人員按本辦法第三十二條第(三)項規定執行。


  未辦理轉診手續(緊急就醫除外)的參保人員,自行到溫州市外醫療機構就診的,其醫療費用報銷比例在原有基礎上明顯下降,其中,溫州市區下降比例為 25%。城鄉居民醫保參保人員未按規定轉診到市內三級定點醫療機構就診的,醫保報銷比例在原有基礎上,下降不低于 5 個百分點,其中,溫州市區下降 10 個百分點。


  第六十七條 職工醫保參保人員市內跨參保地就醫發生的醫療費用和按規定轉市外就診發生的門診醫療費用,個人不再自理,直接按參保地基本醫療保障待遇報銷。城鄉居民醫保參保人員轉溫州市外就醫發生的門診醫療費用,城鄉居民醫保基金不予支付。


  第六十八條 參保人員因緊急情況需在統籌地區非定點醫療機構就醫發生的醫療費用,先由個人墊付后,由用人單位或者個人按有關規定到社(醫)保經辦機構審核結算,待病情穩定后轉入定點醫療機構就醫,按規定報銷醫療費用。


  第六十九條 異地長期居住、常駐異地工作(一年以上)的職工醫保參保人員,辦理異地安置手續后,可在當地指定醫療機構就醫,所發生的醫療費用,回參保地零星報銷的,按參保地醫保待遇執行;異地長期居住的城鄉居民醫保參保人員辦理異地安置手續后,在就醫地發生的住院醫療費用,按第三十二條第(三)項規定執行。


  第七十條 已按規定辦理轉診與異地安置備案手續的人員,在全國聯網跨省異地定點醫藥機構刷卡結算的,原則上按就醫地醫保政策確定符合基本醫療保險規定范圍的醫療費用,起付標準、支付比例、最高限額按參保地政策執行。


  第七十一條 參保人員不得重復享受基本醫療保險待遇,已享受本市范圍外的其他地區基本醫療保險待遇的,其醫療費用本市醫保基金不予支付。


  第七十二條 下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍:


  (一)在基本醫療保險藥品目錄、醫療服務項目目錄和省市有關規定以外的醫療費用;


  (二)在非醫療保險定點醫療機構、定點藥店就醫、購藥(緊急情況除外)發生的醫療費用;


  (三)應當從工傷保險基金等其他險種基金中支付的醫療費用;


  (四)應當由第三人負擔的醫療費用;


  (五)應當由公共衛生負擔的醫療費用;


  (六)在境外就醫的醫療費用;


  (七)法律、法規、規章及政策規定不納入基本醫療保險基金支付范圍的醫療費用。


  第七十三條 用人單位可以向社(醫)保經辦機構申請,將已參加職工醫保二檔的參保人員轉為參加職工醫保一檔,但不得將已在本單位參加職工醫保一檔的參保人員轉為職工醫保二檔。


  職工醫保二檔參保人員轉為參加職工醫保一檔,其在中斷 3 個月以內補繳職工醫保一檔保險費的,原職工醫保二檔的參保時間視為連續參保繳費時間,在繳費當月享受職工醫保一檔門診統籌待遇,在連續繳滿職工醫保一檔保險費 6 個月后的第 7 個月起享受職工醫保一檔住院統籌待遇;其參加職工醫保一檔繳費 6 個月內發生的住院醫療費用按職工醫保二檔的待遇執行。


  城鄉居民醫保參保人員繳費當年轉為參加職工醫保一檔的,在繳費當月享受職工醫保一檔門診統籌待遇,在連續繳滿職工醫保費 6 個月后的第 7 個月起享受職工醫保住院統籌待遇,參加職工醫保繳費 6 個月內發生的住院醫療費用按城鄉居民醫保的待遇執行。


  第七十四條 一個醫保年度內,參保人員發生的符合基本醫療保險規定范圍的住院醫療費用最高限額,在不同險種間轉換時,按就高不就低的原則確定,對轉換前發生的符合基本醫療保險規定范圍的醫療費用,在轉換險種后予以累計。


  第七十五條 本辦法實施后,原醫療保險關系按以下規定處理:


  (一)原職工醫保參保繳費年限接續為職工醫保一檔參保繳費年限。


  (二)原農民工醫療保險的參保繳費年限接續為職工醫保二檔參保繳費年限。


  第七十六條 本市基本醫保運行機制可探索委托管理、購買服務等方式,降低管理成本,提高工作效率,方便群眾就醫。


  第八章 監督檢查


  第七十七條 人力資源和社會保障行政部門根據社會保險法等相關法律法規的規定,應當加強對用人單位、定點醫藥機構、個人遵守社會保險法律、法規情況的監督檢查。可以通過日常巡查、隨機抽查等多種方式對社(醫)保經辦機構和醫藥機構的協議管理工作程序、執行醫療保險政策法規、履行服務協議情況以及各項監管制度落實情況進行監督檢查。探索通過參保人員滿意度調查、引入第三方評價、聘請社會監督員等方式,拓寬監督途徑、創新監督方式,暢通舉報投訴渠道。


  人力資源和社會保障行政部門實施監督檢查時,被檢查的用人單位、定點醫藥機構、個人應當如實提供與醫療保險有關的資料,不得拒絕檢查或者謊報、瞞報。


  縣級以上社(醫)保經辦機構負責醫療保險稽核工作,由稽核部門具體承辦醫療保險稽核工作。


  第七十八條 財政部門、審計機關按照各自職責,對醫保基金的收支、管理和投資運營情況實施監督。


  第七十九條 人力資源和社會保障行政部門對醫保基金的收支、管理和投資運營情況進行監督檢查,發現存在問題的,應當提出整改建議,依法作出處理決定或者向有關行政部門提出處理建議。醫保基金檢查結果應當定期向社會公布。


  人力資源和社會保障行政部門對醫保基金實施監督檢查,有權采取下列措施:


  (一)查閱、記錄、復制與醫保基金收支、管理和投資運營相關的資料,對可能被轉移、隱匿或者滅失的資料予以封存;


  (二)詢問與調查事項有關的單位和個人,要求其對與調查事項有關的問題作出說明、提供有關證明材料;


  (三)對隱匿、轉移、侵占、挪用醫保基金的行為予以制止并責令改正。


  第八十條 人力資源和社會保障行政部門和其他有關行政部門、社(醫)保經辦機構、社會保險費征收機構及其工作人員,應當依法為用人單位和個人的信息保密,不得以任何形式泄露。


  第八十一條 任何組織或者個人有權對違反社會保險法律、法規的行為進行舉報、投訴。


  人力資源和社會保障行政部門、衛計行政部門、社(醫)保經辦機構、社會保險費征收機構和財政部門、審計機關對屬于本部門、本機構職責范圍的舉報、投訴,應當依法處理;對不屬于本部門、本機構職責范圍的,應當書面通知并移交有權處理的部門、機構處理。有權處理的部門、機構應當及時處理,不得推諉。


  第八十二條 用人單位或者個人認為社會保險費征收機構的行為侵害自己合法權益的,可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。


  用人單位或者個人對社(醫)保經辦機構不依法核定醫療保險費、支付醫保待遇、辦理醫保關系轉移接續手續或者侵害其他社會保險權益的行為,可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。


  個人與所在用人單位發生醫保爭議的,可以依法申請調解、仲裁,提起訴訟。用人單位侵害個人醫保權益的,個人也可以要求人力資源和社會保障行政部門或者社會保險費征收機構依法處理。


  第八十三條 人力資源和社會保障行政部門應加強內部管理,建立報銷支付審核監管制度。社(醫)保經辦機構應建立報銷審核責任制,確保基本醫療保險基金安全。


  第八十四條 人力資源和社會保障行政部門應成立基本醫療保險專家庫,履行以下職能:


  (一)為醫療保險配套政策的制定提供專業咨詢;


  (二)為醫療保險的管理工作提供專業技術指導;


  (三)對有爭議的醫療行為進行技術鑒定;


  (四)其他相關職能。


  第九章 法律責任


  第八十五條 用人單位未按規定辦理社會保險登記、未按時足額繳納基本醫療保險費的,按《中華人民共和國社會保險法》有關規定執行。


  第八十六條 參保人員以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險待遇的,由人力資源和社會保障行政部門責令退回騙取的醫療保險基金,并按《中華人民共和國社會保險法》有關規定予以處罰,同時抄告相關部門,將其不誠信行為納入本市信用評價體系;情節嚴重的,社(醫)保經辦機構可以改變其基本醫療保險費用結算方式。


  第八十七條 社(醫)保經辦機構和醫藥機構要嚴格遵循服務協議的約定,認真履行協議。對違反服務協議約定的,應當按照協議約定追究違約方責任。暫停或解除定點醫藥機構服務協議的,應提交人力資源和社會保障行政部門備案。


  社(醫)保經辦機構、定點醫藥機構等社會保險服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險基金支出的,由人力資源和社會保障行政部門責令退回騙取的醫療保險基金,并按《中華人民共和國社會保險法》有關規定予以處罰。


  第八十八條 社(醫)保經辦機構及其工作人員有下列行為之一的,由人力資源和社會保障行政部門責令其限期改正,追回醫療保險基金損失,并給予行政處分;構成犯罪的,依法追究刑事責任:


  (一)工作嚴重失職或者違反財經紀律造成醫療保險基金損失的;


  (二)利用職權和工作之便徇私舞弊、索賄受賄、牟取私利的;


  (三)擅自更改醫療保險待遇或者放寬醫療保險支付標準的;


  (四)其他違反醫療保險有關規定的行為。


  第八十九條 違反本辦法規定,隱匿、轉移、侵占、挪用社會保險基金或者違規投資運營的,由人力資源和社會保障行政部門、財政部門、審計機關責令追回;有違法所得的,沒收違法所得;對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。


  第九十條 人力資源和社會保障行政部門和其他有關行政部門、社(醫)保經辦機構、社會保險費征收機構及其工作人員泄露用人單位和個人信息的,對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分;給用人單位或者個人造成損失的,應當承擔賠償責任。


  第九十一條 國家工作人員在醫保管理、監督工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的,依法給予處分。


  第九十二條 違反本辦法規定,構成犯罪的,依法追究刑事責任。


  第十章 附 則


  第九十三條 本市職工醫保年度為當年 7 月 1 日至次年 6 月 30 日,本市城鄉居民醫保年度為當年 1 月 1 日至 12 月 31 日。


  溫州市區按以下辦法過渡執行:


  (一)職工醫保、職工大病醫療救助、職工大病保險 2017 年醫保年度延長至 2018 年 6 月 30 日,各險種最高限額按“(原最高限額÷12 個月)×15 個月”計算,按規定比例支付。


  (二)2018 年 4 月至 6 月期間應劃入職工醫保一檔個人賬戶的金額,從 2018 年 4 月統一劃入參保人員個人賬戶。


  (三)大學生參加 2018 年度城鄉居民醫保,醫保年度從 2018


  年 8 月 31 日延長至 2018 年 12 月 31 日,其住院統籌待遇最高限額按“(原最高限額÷12 個月)×16 個月”計算,按規定比例支付。


  第九十四條 基本醫療保險、大病醫療救助等險種的政策,根據經濟發展和基金收支平衡情況需要調整的,由市人力資源和社會保障行政部門會同財政部門提出調整方案,報市人民政府批準后公布執行。


  第九十五條 探索建立長期護理保險制度,重點解決長期失能人員基本生活照料和與基本生活密切相關的醫療護理等所需費用。籌資標準根據當地經濟發展水平、護理需求、護理服務成本以及保障范圍和水平等因素,按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則合理確定。建立與經濟社會發展和保障水平相適應的動態籌資機制。


  第九十六條 因自然災害等因素造成的大范圍急、危、重病人搶救發生的醫療費用,由統籌地區人民政府協調解決。


  第九十七條    本辦法所稱的“以上”“以下”“以內”“屆滿”,包


  括本數;所稱的“不滿”“超過”,不包括本數。


  本辦法所稱退職人員是指按國務院國發〔1978〕104 號文件

  辦理退職手續的人員。


  第九十八條 本辦法自 2018 年 4 月 1 日起施行。溫州市人民政府頒布的《溫州市城鎮醫療保險辦法》《溫州市區職工基本醫療保險門診醫療統籌辦法》《溫州市城鄉居民基本醫療保障辦法》《溫州市區農民工醫療保險辦法》同時廢止。各縣(市、洞頭區)基本醫保政策與本辦法不一致的,應制定具體銜接方案,


  2 年過渡期滿后按本辦法執行。


標簽:溫州市 醫療保險 
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