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醫療保險

揚州市關于印發《城鄉居民基本醫療保險實施細則》的通知 (揚人社〔2017〕345號)

時間:2017-12-18 16:28:17   作者:   來源:   閱讀:2069   評論:0

  關于印發《揚州市城鄉居民基本醫療保險實施細則》的通知


  各縣(市、區)人力資源社會保障局、財政局、衛生和計劃生育委員會、民政局,市社會保險基金管理中心,各有關單位:


  現將《揚州市城鄉居民基本醫療保險實施細則》印發給你們,請認真遵照執行。


  揚州市人力資源和社會保障局揚州市財政局
  揚州市衛生和計劃生育委員會揚州市民政局
  2017年11月15日


  揚州市城鄉居民基本醫療保險實施細則


  第一章總則


  第一條為實施統一的城鄉居民基本醫療保險制度,促進城鄉居民公平享有基本醫療保險權益,根據《省政府關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》(蘇政發〔2016〕178號)、《江蘇省人力資源社會保障廳關于實施統一的城鄉居民醫保制度相關政策的指導意見》(蘇人社發〔2017〕341號)和《市政府關于印發揚州市整合城鄉居民基本醫療保險制度實施方案的通知》(揚府發〔2017〕55號)等文件精神,結合實際,制定本細則。


  第二條城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱城鄉居民醫保)堅持全覆蓋、保基本、權利與義務對等的原則;堅持以收定支、收支平衡、略有結余、保障水平與經濟發展水平相適應的原則;堅持市級統籌、分級管理、責任共擔相結合的原則。


  第二章參保對象和參保管理


  第三條城鄉居民醫保參保對象包括:


  (一)具有本市戶籍的城鄉非就業居民,在校學生(托幼機構兒童、中小學生、高等院校和職技校取得學籍的全日制在校學生),未入學(托)的未成年居民和新生兒;


  (二)在統籌地區取得居住證的非本市戶籍人員;


  (三)符合規定的其他人員。


  在校學生參保不受戶籍限制,但不得重復參保。


  第四條城鄉居民醫保參保人員分為學生兒童、普通城鄉居民兩類,其中學生兒童包括在校學生、未入學(托)的未成年居民和新生兒。


  第五條按照屬地管理原則,城鄉居民原則上在戶籍地參保登記。中小學生、高等院校和職技校取得學籍的全日制在校學生及托幼機構兒童,以所在學校(托幼機構)為單位,統一辦理參保登記和個人保費代征工作;普通城鄉居民、未入學(托)的未成年居民和新生兒以所在社區、行政村為單位,統一辦理參保登記和個人保費代征工作,持居住證的非本市戶籍人員到居住地社區、行政村辦理參保登記和繳費手續。鄉鎮人民政府、街道辦事處負責轄區內城鄉居民醫保工作的組織、籌資和政策宣傳等工作。村民委員會、居民委員會協助鄉鎮人民政府、街道辦事處做好城鄉居民醫保相關工作。


  第六條城鄉居民不得同時參加城鄉居民醫保和職工基本醫療保險,各種醫療保險待遇不重復享受。


  第三章籌資方式和籌資政策


  第七條城鄉居民醫保實行個人繳費和政府補助相結合的籌資方式。合理劃分政府與個人的籌資責任,在提高政府補助標準的同時,適當提高個人繳費標準。政府補助按國家、省和市有關規定執行。逐步建立結構統一、分擔合理、穩定增長的長效籌資機制。


  第八條根據國家和省有關規定,結合我市經濟發展水平、城鄉居民收入狀況、醫療消費需求、基金運行情況等,在測算平衡的基礎上,由市人力資源社會保障局、財政局商定,適時調整全市城鄉居民醫保的籌資標準并向社會公布。


  第九條城鄉居民醫保基金每年籌集一次,按自然年度運行。原則上每年的9月1日至12月15日為下一年度城鄉居民醫保個人參保繳費期,各統籌地區可結合實際適當調整。積極探索委托銀行代扣代繳、網上銀行繳費及續保方式。個人已經繳納的城鄉居民醫保費在進入待遇享受期后不予退費。


  第十條全市各統籌地區城鄉居民醫保結算年度統一為每年的1月1日至12月31日。


  第十一條普通城鄉居民個人繳費暫實行“一制兩檔、差別繳費”的辦法(個人繳費設低檔、高檔兩個標準),用3年左右時間逐步過渡到同一繳費標準,享受同一待遇。實行個人繳費標準“一制兩檔”過渡期間,原參加新農合人員可自愿選擇個人繳費檔次,在一個年度內不得變更,個人繳費檔次與享受的待遇水平掛鉤。


  第十二條建立非參保繳費期參保制度,將新生兒、當年退役士兵與高等院校和職技校畢業生等應參保人員及時納入城鄉居民醫保。


  (一)新生兒出生之日起3個月內,其法定監護人持新生兒戶口簿,到戶籍所在地指定的機構辦理參保登記手續,并繳費到賬的(以繳費到賬時間為準),自出生之日起至當期醫保結算年度結束之日止,按規定享受城鄉居民醫保待遇;


  (二)當年未就業或未參加職工基本醫療保險的退役士兵與高等院校和職技校畢業生,戶籍新增人員、戶籍新遷入人員、新入學學生、因確有困難以靈活就業人員身份首次申請參加城鄉居民醫保的人員,可按照規定的個人繳費標準一次性足額繳費,從繳費到賬次日起一個月后至當期醫保結算年度結束之日止為待遇享受期,享受相應的城鄉居民醫保待遇;


  (三)參加城鄉居民醫保斷保后需要續保的人員,可按照當年度規定的個人繳費標準一次性足額繳費,從繳費到賬次日起三個月后至當期醫保結算年度結束之日止為待遇享受期,享受相應的城鄉居民醫保待遇。


  除新生兒外,上述其他人員在非參保繳費期參保補繳費截止時間為當年8月31日。


  第十三條對本市范圍的重點醫療救助對象、建檔立卡低收入人口、喪失勞動能力的重度殘疾人及符合條件的其他醫療救助對象(以下簡稱困難人員),由各相關職能部門予以身份認定、統計匯總參保人員信息并按規定組織參保。對符合條件的困難人員個人繳費部分,由各級財政按規定給予資助。


  第四章就醫管理和醫保目錄


  第十四條參保人員應憑本人社會保障卡在統籌地區定點醫療機構就醫,發生的醫療費用按規定實時結算。


  第十五條參保人員就醫實行基層首診、分級診療、轉診審核、雙向轉診制度。城鄉居民所在參保地的社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院(18家農村區域性醫療衛生中心)為參保人員首診基層定點醫療機構(學生兒童暫不實行首診制度)。參保人員因病經首診基層定點醫療機構診斷需要到本統籌地區二級及以上定點醫療機構就醫,需辦理轉診審核手續。因醫療條件受限需要轉診到統籌地區以外定點醫療機構就醫的,需經本統籌地區的二級及以上定點醫療機構審核后辦理轉診手續。參保人員因病情危急未辦理轉診手續在外地就醫的,報銷時應補辦規定的手續。(縣)市范圍的參保人員未按規定履行轉診手續,在揚州市范圍的非本(縣)市統籌區定點醫療機構住院發生的政策范圍內醫療費用,可適度降低報銷比例,各縣(市)結合實際自行規定。


  第十六條城鄉居民醫保“三個目錄”統一執行江蘇省基本醫療保險、工傷保險生育保險藥品目錄庫、診療項目庫和服務設施目錄庫。個人繳費高檔標準參保人員按原城鎮居民醫保“三個目錄”自付比例執行;個人繳費低檔標準參保人員的藥品、診療和醫療服務設施標準等乙類項目中的個人自付比例由市人力資源社會保障局另行制定。


  第五章基本醫療保險待遇


  第十七條根據參保人員個人繳費檔次標準享受對應的基本醫療保險相關待遇。


  (一)門診醫療待遇


  1、普通門診統籌


  參保人員在首診基層定點醫療機構及其所屬并實施人、財、物等統一管理的村衛生室或社區衛生服務站門診就醫,享受門診統籌待遇,起付標準(含)以下的醫療費用由個人自付。高等院校在校學生普通門診統籌按照現行規定管理與經辦。


  (1)個人繳費低檔標準


  起付標準為100元,單日納入報銷醫療費用限額為50元,一個醫保結算年度內累計納入報銷醫療費用限額為400元,參與家庭醫生簽約服務參保人員年度累計納入報銷醫療費用限額為500元,村衛生室或社區衛生服務站年度累計納入報銷醫療費用限額為250元,起付標準至納入報銷醫療費用限額的報銷比例為50%。


  (2)個人繳費高檔標準


  起付標準為100元,單日納入報銷醫療費用限額為50元,一個醫保結算年度內累計納入報銷醫療費用限額為500元,參與家庭醫生簽約服務參保人員年度累計納入報銷醫療費用限額為600元,村衛生室或社區衛生服務站年度累計納入報銷醫療費用限額為300元,起付標準至納入報銷醫療費用限額的報銷比例為50%。


  2、門診特殊病種


  門診特殊病種分為一類門特和二類門特。一類門特病種包括:惡性腫瘤、血液透析、血友病及肝、腎器官移植;二類門特病種包括:高血壓合并靶器官重度損害、糖尿病(合并感染或有心、腦、腎、眼、神經并發癥之一者)、冠心病、中風后遺癥、慢性肝炎和肝硬化(失代償期)、肺結核、慢性腎功能不全、系統性紅斑狼瘡、精神分裂癥和情感性精神障礙、再生障礙性貧血、類風濕性關節炎、帕金森氏病及綜合癥。


  參保人員因患上述門特病種享受有關待遇,需按規定向醫保經辦機構申請,由醫保經辦機構定期組織審核鑒定。門特病種準入標準按照揚人社〔2016〕278號和揚人社〔2013〕473號文件的規定執行。門特病種對應的藥品目錄和診療項目范圍按照揚州市職工基本醫療保險門特病種藥品目錄和診療項目范圍執行。


  門特參保患者按規定在選定的服務機構就醫并享受相關待遇。一類門特病種患者就醫服務機構:18家農村區域性醫療衛生中心、二級及以上定點醫療機構。二類門特中的高血壓合并靶器官重度損害、糖尿病(合并感染或有心、腦、腎、眼、神經并發癥之一者)、冠心病、中風后遺癥患者就醫服務機構:社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院、18家農村區域性醫療衛生中心,其他二類門特病種患者就醫服務機構:18家農村區域性醫療衛生中心、二級及以上定點醫療機構。


  (1)個人繳費低檔標準


  起付標準:一類、二類門特病種均為500元,參與家庭醫生簽約服務的參保人員起付標準降低100元,起付標準(含)以下的醫療費用由個人自付。


  結算辦法:一類門特病種政策范圍內醫療費用結算辦法類同個人繳費低檔標準住院醫療待遇;二類門特病種政策范圍內醫療費用報銷50%,一個醫保結算年度內最高補助總額為1500元。


  (2)個人繳費高檔標準


  起付標準:同個人繳費低檔標準相應規定。


  結算辦法:一類門特病種政策范圍內醫療費用結算辦法類同個人繳費高檔標準住院醫療待遇;二類門特病種政策范圍內醫療費用報銷70%,一個醫保結算年度內最高補助總額為2000元。


  (二)一般診療費、門診診察費待遇


  一般診療費按規定實行定額報銷,一個年度內依據鄉鎮衛生院或社區衛生服務中心、村衛生室或社區衛生服務站前3年參保人員實際發生門診平均人次確定該機構一般診療費的門診人次數,每次門診分別按9元、5元標準報銷,一般診療費納入首診基層定點醫療機構普通門診統籌支付總額管理。


  已實施基本藥物零差率銷售的基層定點醫療衛生機構可將一般診療費納入門診統籌基金報銷范圍,換藥、針灸、理療、推拿等按療程只收取一次一般診療費。


  縣(市)范圍的參保人員履行相關轉診手續后,在揚州市實行城市公立醫院醫藥價格綜合改革的醫療機構發生的門診診察費(西醫診察費、中醫辨證論治費、急診診察費),由統籌基金按照6元/人次標準報銷。縣(市)范圍的參保人員未履行相關轉診手續產生的門診診察費不予報銷。


  (三)住院醫療待遇


  參保人員在定點醫療機構發生的政策范圍內住院醫療費用(以下簡稱醫療費用),起付標準(含)以下的醫療費用由個人自付,起付標準至最高支付限額的醫療費用,由統籌基金按比例報銷。


  1、起付標準:一級、二級、三級定點醫療機構、轉市外定點醫療機構住院起付標準分別為200元、400元、600元、1000元。


  2、最高支付限額


  (1)個人繳費低檔標準:一個醫保結算年度內醫療費用最高支付限額為20萬元;


  (2)個人繳費高檔標準:一個醫保結算年度內醫療費用最高支付限額為23萬元。


  3、報銷比例


  (1)個人繳費低檔標準


  一級定點醫療機構:起付標準至20萬元醫療費用報銷比例為70%(首診基層定點醫療機構為85%);二級定點醫療機構:起付標準至10萬元(含)醫療費用報銷比例為65%,10萬元至20萬元醫療費用報銷比例為70%;三級定點醫療機構:起付標準至10萬元(含)醫療費用報銷比例為60%,10萬元至20萬元醫療費用報銷比例為65%;按規定轉市外定點醫療機構:起付標準至20萬元醫療費用報銷比例為55%。


  (2)個人繳費高檔標準


  一級定點醫療機構:起付標準至23萬元醫療費用報銷比例為75%(首診基層定點醫療機構為90%);二級定點醫療機構:起付標準至10萬元(含)醫療費用報銷比例為70%,10萬元至23萬元醫療費用報銷比例為75%;三級定點醫療機構:起付標準至10萬元(含)醫療費用報銷比例為65%,10萬元至23萬元醫療費用報銷比例為70%;按規定轉市外定點醫療機構:起付標準至23萬元醫療費用報銷比例為60%。


  (3)個人繳費低檔、高檔標準參保人員未按規定履行轉診手續,在市外定點醫療機構住院發生的起付標準至該檔次最高支付限額醫療費用的報銷比例分別為40%、50%。


  (四)重大疾病醫療待遇


  積極推進將22種重大疾病(兒童白血病、兒童先天性心臟病、終末期腎病、乳腺癌、宮頸癌、耐多藥肺結核、重性精神病、艾滋病機會性感染、血友病、慢性粒細胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、Ⅰ型糖尿病、甲亢、急性心肌梗死、腦梗死、結腸癌、直腸癌、苯丙酮尿癥和尿道下裂)納入按病種付費范圍,基金支付達到病種付費標準的70%。


  (五)生育醫療待遇


  1、享受條件:符合國家和省人口與計劃生育法律法規規定的參保人員。


  2、待遇標準:住院分娩(含產前檢查)實行定額報銷,其中個人繳費低檔標準參保人員順產由基金支付1000元,剖宮產由基金支付1500元;個人繳費高檔標準參保人員順產由基金支付1500元,剖宮產由基金支付2000元。


  3、醫保經辦機構與定點生育醫療機構實行定額結算。


  (六)異地就醫報銷待遇


  1、長居異地:參保人員長居異地就醫,需向參保地醫保經辦機構提交居住證或房產證、房屋租賃等材料,經備案后可在異地居住地選擇定點醫療機構作為住院就診醫院,其在異地居住期內在選定的定點醫療機構發生的住院醫療費用按參保地醫療保險報銷政策執行。長居異地就醫人員需轉診的,原則上在長居異地的收治定點醫療機構辦理轉診手續,發生的住院醫療費用按轉診規定的待遇享受。


  2、臨時外出:參保人員在境內因旅游、探親等原因臨時外出,在異地因急癥就近就醫的,在其提供急癥證明材料(門急診病歷、疾病診斷證明書、入院記錄等)后,住院醫療費用報銷標準按照參保地定點醫療機構等級相關報銷比例執行。在校學生寒暑假、節假日、實習和因病休學期間在居住地產生的住院醫療費用,在提供相關證明材料后,住院醫療費用報銷標準按照參保地定點醫療機構等級相關報銷比例執行。


  第十八條根據省、市有關規定,參保人員可享受相關特殊藥品待遇。特殊藥品按醫保乙類藥品進行管理,做好新老特殊藥品待遇政策銜接,具體報銷比例由市人力資源社會保障局確定。


  門診特殊病種、轉診審核、異地就醫、特殊藥品申報審核辦法參照職工基本醫療保險相關規定執行。


  第六章城鄉居民大病保險待遇


  第十九條城鄉居民大病保險,是在基本醫療保障的基礎上,對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度性安排,是對基本醫療保障的補充。建立政府主導、商業保險機構經辦、與基本醫療保險和醫療救助協同互補的城鄉居民大病保險(以下簡稱大病保險)制度,進一步減輕大病患者醫療費用負擔。


  第二十條保障內容


  (一)保障對象:城鄉居民醫保正常參保的人員。


  (二)資金來源和籌資標準:大病保險資金從城鄉居民醫保基金中劃撥,基金有結余的地區,應首先利用結余基金,逐步建立多渠道籌資機制。2018年度籌資標準為每人35元,以后年度根據城鄉居民醫保基金籌資標準、報銷比例等情況適度調整大病保險籌資標準。


  (三)保障范圍:大病保險主要保障參保人員經基本醫療保險報銷后,一個醫保結算年度內個人承擔的且超過一定額度的住院和一類門診特殊病種治療的合規醫療費用。合規醫療費用為政策范圍內費用,即參保人員在定點醫療機構住院和一類門診特殊病種治療,符合醫保“三個目錄”范圍除自費費用(含超標的服務設施)以外的個人承擔的醫療費用。


  (四)報銷比例:大病保險合規可報銷費用計算公式:大病保險合規可報銷費用=城鄉居民基本醫保報銷后個人承擔的合規醫療費用——起付標準。大病保險起付標準暫定為15000元,按費用高低分段確定報銷比例,實行累加補償,不設最高支付限額。報銷比例為:1.5萬元—6萬元(含)報銷50%,6萬元—10萬元(含)報銷55%,10萬元—15萬元(含)報銷60%,15萬元以上報銷65%,惡性腫瘤、血液透析、血友病及肝、腎器官移植患者15萬元以上合規醫療費用報銷70%。


  (五)對參保困難人員大病保險起付標準比普通參保患者降低50%,大病保險各分段報銷比例比普通參保患者提高5個百分點。


  第七章基金管理和定點管理


  第二十一條加強基金分級管理,醫保經辦機構按規定負責本統籌區城鄉居民醫保待遇支付、費用結算及監督檢查等管理經辦業務。城鄉居民醫保政府補助資金納入同級財政年度預算安排,基金支出由醫療保險經辦機構根據基金使用情況編制年度預算,按月向財政部門報送用款計劃,財政部門審核后及時撥付。


  第二十二條基金支付范圍


  城鄉居民醫保基金分為門診統籌基金、住院統籌基金和大病保險基金。


  (一)門診統籌基金主要保障參保人員在基層定點醫療機構就醫的門診常見病、多發病和慢性病醫藥費、一般診療費和家庭醫生簽約服務費等醫療費用支出;


  (二)住院統籌基金支付參保人員政策范圍內的住院醫療費用;


  (三)大病保險基金支付大病保險合規醫療費用。


  第二十三條下列醫療費用不納入醫保基金支付范圍:


  (一)應當從工傷保險基金中支付的;


  (二)應當由第三人負擔的;


  (三)應當由公共衛生負擔的;


  (四)在境外就醫的;


  (五)按有關規定不予支付的其他情形。


  第二十四條按照先納入、后規范的原則,將原城鎮居民醫保和原新農合定點醫療機構統一納入城鄉居民醫保協議管理范圍,建立健全考核評價機制和動態的準入退出機制。


  第二十五條醫療保險經辦機構與定點醫療機構就醫療服務范圍、服務內容、服務質量、基金費用結算辦法等內容簽定服務協議,明確雙方的責任、權利和義務。


  第八章基金監督


  第二十六條城鄉居民醫保基金納入同級社會保障基金財政專戶,實行“收支兩條線”管理,執行國家統一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度,獨立核算、專戶管理。


  第二十七條推進總額控制下按病種付費、按人頭付費、按床日付費等多種付費方式相結合的復合支付方式改革。各統籌地區應結合基金收支預算管理,全面開展醫療保險付費總額控制,2018年度覆蓋區域內所有定點醫療機構。遵循以收定支、收支平衡、略有結余的原則,確保應支付費用及時足額撥付,合理控制基金當年結余率和累計結余率。加強基金監督和審計,強化預決算管理,嚴格規范基金支出,確保基金安全完整、平穩運行。


  第二十八條醫療保險經辦機構對參保人員在定點醫藥機構發生的醫療費用應加強檢查和審核,嚴格按照醫療保險政策規定和醫保服務協議,按時足額與定點醫療機構結算醫療費用。


  第二十九條人力資源社會保障部門應當建立健全有關投訴、檢查、監督等考核管理制度,嚴肅查處違反城鄉居民醫保管理規定、騙取醫保基金的行為,依法追究相關人員的責任。衛生計生部門應切實加強對醫療機構的監管,規范診療行為,督促指導醫療機構做好醫療服務。


  第九章附則


  第三十條本細則由市人力資源社會保障局負責解釋,并根據本細則制定相關配套政策。


  第三十一條本細則自2018年1月1日起施行。原有關規定與本細則不一致的,以本細則為準。國家和省另有規定的,從其規定。


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